Ректоскопия

Обследование при перфорации желудочно-кишечного тракта

Перфорация чаще всего — это осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, реже — следствием рака, воспаления кишечника (дивертикулит, болезнь Крона) или значительного растяжения кишечника (запор).

В вертикальном положении под диафрагмой скапливается свободный воздух. На рентгеновском снимке грудной клетки или брюшной полости видны светящиеся конечности, известные как воздушные серпы. В положении лежа на спине, воздух располагается возле толстой кишки. Перфорация кишки, покрытая сеткой, на рентгенограмме брюшной полости не видна.

Рентген с баритом противопоказан пациентам с подозрением на перфорацию. В случае диагностических сомнений проводится компьютерная томография. Она имеет наибольшую чувствительность при обнаружении перфорации благодаря возможности визуализации даже единичных пузырьков воздуха за пределами просвета желудочно-кишечного тракта.

Общее описание метода

Эндоскопическое обследование – это собирательное понятие, объединяющее в себе целый ряд диагностических процедур, основанных на использовании эндоскопов. Эндоскоп представляет собой гибкий зонд с небольшим диаметром, имеющий на своем конце камеру для захвата фото- и видеоизображения, а также лампочку для освещения. Подобная конструкция позволяет постоянно передавать видеоизображение на монитор, т.е. лечащий врач получает возможность осматривать внутренние органы в режиме реального времени и проводить различные процедуры при наличии визуального контроля. Получаемое видео можно записывать в память компьютера или на любой внешний носитель, а также сделать фотографии. Это позволяет создавать архив данных для пациента, используемый в ходе лечения для оценки его эффективности.

Оптические приборы для эндоскопии бывают различных размеров и разной длины. Выбор конкретного эндоскопа определяется целью проведения исследования и возрастом больного. Понятно, что зонд для исследования пищевода у грудничка будет существенно отличаться от зонда для колоноскопии у взрослых

Это важно учитывать при проведении обследования

Как проводится исследование и больно ли это

Из этого раздела можно узнать, как делают эндоскопию кишечника, и что это за процедура.

Подготовка:

• перед проведением процедуры исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование: капусту, горох, фасоль, бананы и другие продукты. В день исследования нельзя есть и пить;
• очистительные клизмы делают накануне и утром перед процедурой;
• вместо клизм можно принимать слабительное Фортранс, Мовипреп и другие.

Проведение диагностической процедуры с введением эндоскопа через полость рта:

• на область глотки взрослого человека наносится обезболивающий спрей;
• в полость рта помещается каппа, не позволяющая сжимать эндоскопическую трубку;
• пациент ложится на бок, проглатывает зонд и по мере его продвижения врач оценивает состояние слизистых желудочно-кишечного тракта;
• зонд удаляется через рот.

Проведение диагностической процедуры с введение эндоскопа через анус. Пациенты часто задают вопрос, больно ли ее делать. Процедура болезненная, поэтому чаще проводится под наркозом, но возможно проведение и под местной анестезией. Алгоритм проведения:

• пациент лежит на левом боку или находится в коленно-локтевом положении;
• в прямую кишку вводится сначала твердый наконечник, а затем через него гибкий эндоскоп;
• после окончания обследования эндоскоп удаляется.

Что такое эндоскопическая хирургия

Говоря общими словами, эндоскопическая хирургия – это новый вид оперативной техники, предполагающий использование специального деликатного инструментария.

При проведении эндоскопической операции в полость оперируемого органа или в брюшную полость вводятся специальные инструменты-манипуляторы.

Введение инструментария не требует разрезов большого размера – лапароскоп (оптический инструмент с видеокамерой для проведения эндоскопических операций на органах брюшной полости) и другие инструменты вводятся через проколы в пупке или других точках брюшной стенки пациента. Размер проколов составляет не более 0,5-1 см, их заживление после операции происходит гораздо быстрее, и через некоторое время они практически незаметны на коже пациента.

Анатомия кишечника

Полый орган пищеварительной системы представляет собой эластичную трубку, стенки которой имеют сложное строение.

Различают 4 оболочки кишечника:

• слизистую;

• мышечную;

• серозную;

• подслизистую.

Строение внутреннего слоя зависит от отдела и выполняемых функций. Слизистая оболочка состоит из:

• эпителия;

• собственной пластинки;

• мышечной части. 

В тонкой кишке на внутренней поверхности стенки есть ворсинки, повышающие площадь всасывания питательных веществ. Нижерасположенные отделы имеют эпителиальные складки (крипты).

Подслизистый слой содержит:

• кровеносные сосуды;

• нервы;

• пищеварительные железы. 

Мышечная оболочка состоит из циркулярных и продольных волокон. Часть брюшины образует серозный слой, где располагаются отростки с высоким содержанием жировой клетчатки (сальники).

Отдел кишечника, открывающийся в начальной части привратником желудка и заканчивающийся аппендиксом, называют тонким. Основная функция – переваривание пищевого комка с участием специфических ферментов и всасывание питательных веществ. Различают кишки:

• двенадцатиперстную;

• тощую;

• подвздошную. 

За счет особенностей строения здесь происходит активный транспорт питательных веществ путем проникновения молекул через мембраны клеток слизистой оболочки.

Часть пищеварительной трубки, начинающуюся илеоцекальным углом и заканчивающуюся анальным отверстием, называют толстым кишечником. Внутренний слой отвечает за всасывание воды и растворенных минеральных веществ, мышечный — обеспечивает формирование и продвижение каловых масс в направлении заднего прохода. Слизистая оболочка заселена полезными микроорганизмами, участвующими в пищеварении.

Злокачественное новообразование прямой кишки (указано стрелкой) на снимке МРТ

Участок пищеварительной системы представлен отделами:

• слепая кишка;

• восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная  ободочные части;

• ректальный отдел.

Прямая кишка формирует внутренний и внешний мышечные сфинктеры ануса.

Протяженность тонкого и толстого отделов в тоническом состоянии около 4 метров. Петли кишечника довольно подвижны, что связано с перистальтикой мышечного слоя.

Проверка неубедительных результатов других исследований изображений

Огромная популярность визуальной диагностики приводит к увеличению количества тестов, их результаты неубедительны — они предполагают наличие поражений, но не подтверждают их. В случае поджелудочной железы наиболее частая проблема этого типа — это увеличение всего или части органа (обычно головы) без видимой опухоли и расширение вирсунговского протока без видимых причин. 

У многих пациентов такие изменения не оказываются клинически значимыми, но в редких случаях (около 14%) они покрываются злокачественным новообразованием. Очень высокая чувствительность EUS при обнаружении опухолей поджелудочной железы и возможность определенного исключения опухоли на основе правильного результата этого теста делают EUS очень полезным в обсуждаемой клинической ситуации. Дополнительное преимущество — это возможность пункции и цитологической проверки обнаруженных изменений.

Хронический панкреатит

Хотя диагностика прогрессирующего хронического панкреатита не вызывает проблем при обследованиях, таких как УЗИ или компьютерная томография, выявить ранние изменения в течении этого заболевания сложно. Методы, долгие годы считающиеся золотым стандартом, имеют недостатки:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показывает только изменения протоков поджелудочной железы и может вызвать осложнения;
• Функциональные тесты чувствительны, их трудно стандартизировать и они недоступны.

В этой ситуации ведется поиск новых методов. В дополнение к холангиопанкреатографии с магнитно-резонансной томографией (MRCP) после стимуляции секретином также рассматривается эндосонография, позволяющая визуализировать тонкие структурные изменения как в паренхиме, так и в протоках поджелудочной железы.

EUS полезен в первую очередь у пациентов с клиническим подозрением на хронический панкреатит, но без типичных прогрессирующих поражений, наблюдаемых в других исследованиях визуализации.

Показания к резекции тонкой кишки

В экстренной хирургии показаниями к резекции тонкой кишки являются следующие состояния:

• Массивное ранение кишки и брыжейки. В случаях, когда простое ушивание раны невозможно технически и ненадежно, производится экономная резекция поврежденного участка с восстановлением непрерывности с помощью кишечного шва.
• Мезентериальный тромбоз — тяжелейшая ситуация, связанная с тромбозом питающих кишку мезентериальных (брыжеечных) сосудов. При этом происходит некроз значительной части кишечной трубки, кровоснабжение которой обеспечивалось бассейном «блокированных» брыжеечных сосудов. В данной ситуации очень трудно определить границу демаркации между уже «умершим» участком кишки и оставшейся ее живой частью, кровоснабжение которой осталось сохранным. Резекция производится в экстренных условиях у неподготовленных больных, чаще всего пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Хирургам приходится выполнять расширенную резекцию тонкой кишки предположительно в пределах сохранных участков кишки. В оснащенных клиниках операция дополняется вмешательством на сосудах с целью извлечения тромба и попытками восстановления кровоснабжения ишемизированных участков. Все зависит от массивности поражения и стадии процесса. Эти факторы обеспечивают исход операции. Если анастомоз накладывается между жизнеспособными концами кишки, а прогрессирование тромбоза удается остановить, есть надежда, что анастомоз будет состоятельным. Таким образом, у врача есть шанс победить болезнь, а у больного — шанс выжить.
• Ущемленная грыжа брюшной стенки с некрозом петли ущемленной кишки. Ущемленная в грыжевых воротах петля тонкой кишки страдает не только от ущемления ее стенки, но и от прекращения кровоснабжения в результате сжатия питающих петлю сосудов. Если в течение 2-3 часов не разрешить ситуацию, происходит некроз кишки. Приводящий отдел кишки страдает больше, чем отводящий. Как правило просвет его расширен, атоничен, микроциркуляция нарушена. В этом случае производится расширенная резекция тонкой кишки. Приводящий участок пересекается на расстоянии не менее 40 см от места ущемления, отводящий участок — на расстоянии 15 см. Учитывая разный диаметр приводящего и отводящего отделов, рационально восстанавливать проходимость кишки анастомозом «бок в бок».
• Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишки, имеющее аутоимунную природу. При обострении заболевания и появлении клиники острого живота больные подвергаются неотложному хирургическому вмешательству. Объем вмешательства включает экономную резекцию пораженного участка кишки с наложением анастомоза.
• Заворот кишки случается чаще у детей и больных старческого возраста. Предрасполагающим фактором является анатомические особенности: удлинение кишки и ее брыжейки. Возникающая излишняя подвижность петель может привести к перекручиванию участка кишки вокруг оси с образованием заворота. В случае нарушения кровоснабжения возникает некроз вовлеченной в процесс петли кишки. В таком случае требуется резекция кишки в пределах здоровых тканей.
• Воспаление дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля – редкая патология подвздошной кишки, встречается у 3% населения. Это остаточная часть пупочно-брыжеечного протока, выглядит как мешковидное выпячивание на расстоянии 60-80 см от слепой кишки. При воспалении дивертикула возникает клиника острого живота, похожая на клинику острого аппендицита. На операции при установленном диагнозе хирург выполняет секторальную резекцию киши. При этом удаляется сектор кишки с очагом поражения без полного ее пересечения. Далее дефект кишки ушивается.

В плановом порядке резекция кишки бывает показана при наличии новообразований тонкой кишки.

Доброкачественные образования в зависимости от размера могут быть удалены либо с использованием секторальной, либо экономной резекции с соответствующим восстановлении проходимости. При злокачественных новообразованиях производится расширенная резекция с клиновидной резекцией брыжейки и удалением проходящего в ней артериально-лимфатического комплекса, связанного с пораженным участком кишки.

Сравнительная таблица эндоскопических методов

Визуальный осмотр внутренней слизистой оболочки кишечника – лучший метод диагностики всех болезней, но у каждого способа есть свои плюсы и минусы.

Метод диагностики	Преимущества	Недостатки
Аноскопия	быстро обнаруживает причину болезни анального канала; минимум неприятных ощущений.
Ректороманоскопия	обнаруживаются все образования прямой и сигмовидной кишки, а также состояние стенок и слизистой оболочки; обследует кишечник на расстояние 60 см от ануса.	требуется предварительное пальцевое исследование; при грубых манипуляциях возможно прободение стенки кишки.
Колоноскопия	обнаруживаются язвы и полипы; возможно удаление полипов размером менее 1 мм с последующим их изучением; обследует кишечник на расстоянии 120-150 см от ануса
Капсульная эндоскопия	абсолютная безболезненность; запись видеоисследования; полная безопасность; виден тонкий кишечник.	выявляет только поверхностную патологию; по записи нельзя понять, какой причиной вызвано поражение; нет возможности взять материал на исследование; возможно застревание капсулы.
Эзофагогастродуоденоскопия	экспресс-диагностика хеликобактера; более информативно, чем рентген; локализует язвы и воспаления; возможно введение лекарства, воздействие лазером, остановка кровотечения, удаление инородного тела.	возможно кровоизлияние и перфорация в месте биопсии; в детском возрасте возможна психологическая травма.

Обследование при раке толстой кишки

Колоноскопия с биопсией — метод выбора для скрининга колоректального рака. Многорядная компьютерная томография позволяет оценить стенки толстой кишки (КТ-колонография, виртуальная колоноскопия). Благодаря высокой чувствительности этот метод позволяет проводить скрининг.

Морфологически колоректальный рак, как и рак желудка, чаще всего принимает форму полиповидной круглой формы (кольцевая инфильтрация в коротком сегменте, дающая симптом яблочного ядра) или фиброзного рака, распространяющегося в подслизистой основе и вызывающего инфильтрацию плоских стенок. Стенка кишечника утолщена на участках (> 5 мм), также имеются сегментарные стриктуры просвета и полиповидные образования внутри кишечника.

Ректальная инфузия имеет более низкую чувствительность, чем эндоскопическое исследование, но показана в редких ситуациях (обширная инфильтрация или атипичное расположение петель кишечника, не позволяющее эндоскопу достичь более проксимальной части кишечника).

Ультразвук и КТ брюшной полости используются для оценки стадии опухоли, т.е. инфильтрации соседних органов и метастазов — чаще всего в печень и лимфатические узлы.

Ультразвук и КТ обычно используются для оценки послеоперационного рецидива. ПЭТ — более чувствительный, но менее доступный метод.

Информативно ли МРТ кишечника?

Метод хорошо визуализирует состояние стенок тонкого и толстого отделов, показывает другие органы брюшной полости и малого таза. МРТ кишечника информативно при выявлении:

• спаек;

• язвенных процессов;

• эндометриоза кишечника (у мужчин не встречается);

• онкологических заболеваний;

• патологий кровеносных сосудов брюшной полости и малого таза;

• инородных тел.

Сосудистые патологии, язвы слизистой оболочки, злокачественные новообразования могут стать причиной кровотечения. В этом случае лечение во многом зависит от того, что показывает МРТ кишечника.

Метод помогает определить этиологию патологического процесса, визуализируя особенности иннервации, кровоснабжения, строения пищеварительной системы и окружающих органов. На основании послойных фотографий, выполненных в трех проекциях, врач может реконструировать 3D-модель рассматриваемого отдела. На трехмерном снимке МРТ видно, как располагаются петли кишечника в брюшной полости и области малого таза.

Синдром Пейтца — Егерса (стрелки указывают на множественные полипы)

Как проверить кишечник на онкологию?

Можно ли самостоятельно определить рак кишечника? Однозначно — нет. Точный диагноз можно поставить только после аппаратного исследования, причем сделать это должен лечащий врач. Однако самостоятельно можно пронаблюдать признаки, косвенно указывающие на наличие злокачественного новообразования. Среди них:

• резкое похудение;
• субфебрильная температура тела;
• постоянная усталость;
• частые запоры;
• слизь и кровь в кале;
• ноющие боли в кишечнике;
• повышенное газообразование.

При наличии хотя бы двух из перечисленных признаков необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью к врачу-проктологу и проверить посредством колоноскопии либо любого другого метода кишечник. Несмотря на то, что многие стесняются идти к проктологу, ничего страшного и постыдного в том, чтобы проверить свое здоровье, нет.

Прежде чем проверить кишку при помощи эндоскопа, врач опрашивает больного, а также посредством пальпации прощупывает стенки органа, определяя, таким образом, выпячивание брюшины, характер сокращения кишечных петель и точное расположение новообразования. То есть при наличии злокачественной опухоли второй и выше стадий опытный проктолог определит ее без аппаратного исследования.

Показания к эндоскопии

Эндоскопические способы обследования широко применяются в клинической практике, но наибольшее распространение они получили в обследовании органов желудочно-кишечного тракта. Фиброэзофагогастродуоденоскопия, или просто ФГДС – метод эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Используется при наличии у больного:

• болевого синдрома в эпигастрии;
• изжоги;
• отрыжки кислым;
• тошноты.

Диспепсия

Она позволяет выявить такие заболевания, как гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, хронический и острый гастрит, язвенная болезнь желудка. При этом отдельное исследование пищевода показано при нарушениях глотания у больного, так как это может быть связано с ростом злокачественных новообразований или варикозного расширения вен. ФЭГДС играет важную роль в выявлении стенозов пищевода и выходного отверстия желудка и позволяет выявлять указанные патологии на самых ранних стадиях их развития.

Помимо этого, эндоскопические способы могут использоваться и для выявления заболеваний дыхательных путей с поражением гортани, трахеи и бронхов; патологии женской половой системы и т.д. Во всех данных случаях визуальный осмотр стенки органа позволяет врачу непосредственно увидеть патологические изменения и, в случае необходимости, провести биопсию для последующего морфологического анализа.

Когда эндоскопию делать не стоит? Существует ряд противопоказаний, который ограничивает использование подобных методов постановки диагноза. К ним относят следующие состояния:

• Отсутствие адекватной медицинской аппаратуры и обученных врачей-специалистов.
• Декомпенсированные заболевания внутренних органов (ишемическая болезнь сердца с болевыми приступами, обострение бронхиальной астмы и т.д.).
• У пациента отсутствует сознание или же имеются психические заболевания, препятствующие проведению эндоскопии.
• Выраженные нарушения работы свертывающей системы крови.

При наличии указанных противопоказаний исследование откладывают до их исчезновения или же выбирают аналоги метода из допустимых к применению в данной ситуации.

Советы врача эндоскописта

Врачи советуют соблюдать общие профилактические рекомендации, чтобы минимизировать риск развития заболеваний, которые в будущем могли бы стать причиной обращения к эндоскописту:

1. Следить за качеством и графиком питания, съедаемой порцией. Увеличить потребление овощей, они богаты клетчаткой. 
2. Добавить умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе. 
3. Минимизировать стрессы.
4. Соблюдать режим сна и отдыха. 
5. Ежегодно проходить профилактические обследования всего организма, следить за показателями крови. 

Важно своевременно обращаться к врачу. Не стоит ждать пока проблема исчезнет самостоятельно

Ранее обращение за медицинской помощью – залог успешного лечения.

Подготовка к эндоскопическим исследованиям

Смысл подготовки – в максимальном удалении из кишечника содержимого. Чем лучше подготовлен кишечник, тем больше увидит врач и тем точнее устанавливается диагноз.

За 2-3 дня нужно прекратить прием активированного угля, препаратов железа, лактофильтрума и лекарства Де-Нол, если они ранее использовались.

1. Питание. Изменение характера питания требуется за 3 дня до исследования, при запорах – за 5 дней. Нужно избегать употребления продуктов из цельного зерна, фруктов, овощей и зелени, особенно капусты и бобовых, молочных продуктов, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, консервов и грибов, острый приправ и алкоголя. Если человек знает, что какие-то продукты вызывают у него повышенное образование газов, то их тоже нужно избегать. Разрешается хлеб, отварные овощи и мясо, яйца, прозрачные супы, компоты. За день до процедуры можно бульон, чай, соки. В день исследования употреблять еду и пить нельзя, даже воду.
2. Клизмы (с помощью спринцовки и кружки Эсмарха)– необходимы перед осмотром нижней части кишечника. При хронических запорах их делают за 2-3 дня до процедуры. Накануне нужно выпить около 50 г касторового масла, чтобы получить самостоятельный стул примерно в 20 часов. После этого делают несколько клизм подряд до получения чистой воды. Утром в день обследования клизму делают 1 или 2 раза, полученная вода должна быть без примеси кала.
3. Слабительные – существуют препараты, предназначенные именно для очищения кишечника накануне эндоскопии (см. здесь). Выбор их определяется предпочтениями врача, выполняющего процедуру. Может использоваться Фортранс, Эндофальк, Мовипреп и другие. В основе действия – осмотический эффект, при котором в кишечник устремляется вода и его содержимое разжижается, что вызывает полное опорожнение. Эти слабительные употребляются в несколько приемов, действие каждой порции начинается через 1,5-2 часа. Средства не попадают в общий кровоток и выводятся в неизмененном виде.

Также в разделе

	Предлежание плода: аномалии К аномальным предлежаниям плода относятся разгибательные головные предлежания (лицевое, лобовое, теменной), персистирующий задний вид затылочного предлежания…
	Обследование детей с гинекологическими заболеваниями Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых. Дети, особенно те, кто впервые обращается к гинекологу,…
	Эндометриоз Эндометриоз — появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки. Выделяют…
	Синдром после тотальной овариэктомии (посткастрационный) Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из более часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной…
	Послеродовые заболевания (неинфекционные) Послеродовые заболевания (синоним пуэрперальные заболевания) — заболевания, развивающиеся в послеродовом периоде, связанные с беременностью и родами….
	Гиперплазия эндометрия Пролиферация эндометрия является нормальной составной частью менструального цикла и возникает течение фолликулярной (эстроген-доминантного) фазы цикла….
	Эритроплакия шейки матки Эритроплакия шейки матки (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с…
	Оболочки плода, плацента Эмбриогенез — ранний период индивидуального развития организма от момента оплодотворения (зачатия) до рождения. В каждый из его этапов зародыш имеет…
	Избавиться от вагинального дискомфорта просто! Нормальное функционирование женских половых органов зависит от множества факторов – как внешних, так и внутренних. Такой беспокойный симптом как сухость во…
	Кондиломы вульвы Кондиломы вульвы (папилломавирусная инфекция). Остроконечные кондиломы генитальной области представляют собой бородавчатые разрастания, покрытые…