Противопоказания для эндопротезирования коленного сустава

ДУШ И КУПАНИЕ

Первые шесть недель после операции желательно избегать приема ванны и лучше мыться в теплом душе. При этом желательно чье-нибудь присутствие рядом до тех пор, пока Вы не станете чувствовать себя уверенно. Если ванны не избежать, то мы советуем Вам придерживаться некоторых простых правил, делающих ее прием максимально безопасным. Во-первых, до 6 — 8 недель избегайте горячей ванны — это вовсе не связанно с возможным нагревом Вашего нового сустава, как ошибочно думают больные. Скорее это вызвано опасным влиянием горячей воды на возможность образования тромбов в оперированной ноге. Во-вторых, при заходе в ванную всегда садитесь на край, крепко держась руками за ванну. Ноги по очереди переносятся в ванную, при этом всю нагрузку следует перенести на руки, которыми Вы должны прочно держаться

После этого можно осторожно погружаться в воду, при этом всю нагрузку следует перенести на слегка согнутую здоровую ногу, а больную лучше держать выпрямленной.

Также осторожно следует выходить из ванны, опять сосредоточив всю нагрузку на руках и здоровой ноге. Больная нога плавно перемещается из ванны, оставаясь в выпрямленном положении.. Категорически не разрешается в течение первых 1,5 — 3 месяцев посещение бани или сауны (из-за тромбоэмболических осложнений).

Категорически не разрешается в течение первых 1,5 — 3 месяцев посещение бани или сауны (из-за тромбоэмболических осложнений).

Еще раз напоминаем, что в этот период :

желательно спать на высокой кровати.
после операции Вы должны сидеть на высоких стульях (по типу стульев в баре). На обычный стул следует подкладывать подушку для увеличения его высоты. Следует избегать низких, мягких сидений (кресел)

Все сказанное важно соблюдать и при посещении туалета,
категорически запрещается садиться на корточки, сидеть со скрещенными ногами, «забрасывать» оперированную ногу на ногу.
избавьтесь от привычки поднимать с пола упавшие предметы — это Вы должны делать с помощью каких либо приспособлений исключающих наклоны и приседания.

Инъекции антикоагулянтов в брюшную полость

Инъекции антикоагулянтов, снижая свертываемость крови, предотвращают венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Эта патология проявляется в виде тромбоза глубоких вен нижних или верхних конечностей или в виде опасной для жизни острой тромбоэмболии легких. 

Препараты, применяемые в виде подкожных инъекций, включают гепарин и его производные. Используются нефракционированные гепарины (НФГ, например, гепарин) и гепарины малых молекул (HDCz, например, Clexane, Fragmin, Fraxiparine, Neoparin). Это рецептурные препараты. Нефракционированные гепарины используются в условиях стационара в виде внутривенных инъекций.

Для выбора правильной дозы препарата в лабораторных анализах крови определяют индекс АЧТВ (частичное тромбопластиновое время после активации или каолин-кефалиновое время). Конечная цель — достичь значения показателя на уровне 1,5-2,5. 

Маломолекулярные гепарины обладают более избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения. Они дольше сохраняются в организме, поэтому достаточно вводить их один-два раза в день.

Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)

Как проводится

Процедура проводится стационарно, с применением синтетических протезов – стентов. Это сетчатые, ячеистые полые мини-каркасы заданного размера. Процесс контролируется анестезиологом на специальной аппаратуре

В основном внимание уделяется кровяному давлению, работе сердца и проч. Кроме того, обеспечивается рентгенологическое наблюдение за процедурой (при стентировании)

1. Сначала вводят обезболивающее средство, выполняя местную анестезию. Также может использоваться эпидуральное (или спинальное) обезболивание. Все зависит от состояния пациента.
2. Затем делают прокол в заданном месте и через бедренную артерию направляют катетер в подвздошную артерию. Выясняют наиболее узкое место (пораженное атеросклеротическими бляшками) и переходят к баллонной дилатации. Раздувают сосуд до появления просвета нужного диаметра.
3. Далее в расширенную зону устанавливают металлический каркасный эндопротез – стент.

Если требуется протезирование артерий, процедура носит немного иной характер

В данном случае анестезии уделяется очень большое внимание, поскольку речь идет о достаточно крупном разрезе

1. После надреза в указанном месте выделяется пораженная артерия и изучается на степень стеноза.
2. Затем следует наложение сосудистого анастомоза выше границы поражения (окклюзии) подвздошной артерии. Дистальным концом он соединяется с артерией на бедре.
3. Если есть необходимость, проводится иссечение закупоренного участка с дальнейшим протезированием. При 2-стороннем стенозе подвздошно-бедренных артерий реконструкция делается с обеих сторон. Трансплантат проверяется на проходимость крови. Зажимы удаляются.

И при стентировании, и при протезировании в конце рана послойно ушивается, а место операции бандажируется. Далее пациент поступает в послеоперационную палату. В первые часы ему могут назначаться вливания.

Нахождение в стационаре занимает в общей сложности до 7-10 суток, исходя из типа и сложности выполненного вмешательства. После выписки прооперированному следует стоять некоторое время на кардиологическом учете и регулярно посещать врача.

Также необходимо проводить ангиографию сосудов с тем, чтобы своевременно выявить поражения. Это вызвано спецификой атеросклероза, который является системным заболеванием и несет риск закупорки в любых иных местах.

В целях профилактики нужно будет следить за уровнем холестерина и не употреблять жирную пищу. Избегать длительного нахождения в сидячем положении. Стараться много ходить (с постепенным увеличением нагрузок).

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

• при повреждении магистральных нервов и сосудов;
• при отрыве конечности;
• при наличии опухолей;
• в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
• при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
• при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
• при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
• при гангрене и сепсисе;
• в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
• при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

План обязательного обследования пациентов, подлежащих оперативному вмешательству по маммологии, урологии, эндокринологии, эстетике под общим наркозом (анализы должны быть сданы не ранее, чем за 10 дней до операции)

• Общий анализ крови с лейкоформулой (срок годности 10 дней)
• Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок (срок годности 10 дней)
• Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, МНО, протромбиновое отношение (срок годности 10 дней)
• Общий анализ мочи (срок годности 10 дней). 
• Анализ крови на ВИЧ (3 месяца срок годности анализа), гепатиты В и С (1 месяц), сифилис (1 месяц).
• Флюорография или рентген органов грудной клетки (срок годности анализа до 1 года).
• ЭКГ с расшифровкой, подписью и печатью врача (срок годности 10 дней)
• Консультация терапевта по результатам исследований в день операции в Клинике Дружковых
• Консультация профильного врача при наличии хронических заболеваний — сахарный диабет, вирусный гепатит, заболевания крови и т.п.

Дополнительно для пациентов перед операцией по гинекологией:

• Мазок на степень чистоты.
• Онкоцитология.
• УЗИ органов малого таза

При наличии сопутствующих патологий необходима консультация узкого специалиста.

При поступлении в стационар в день операции — приходить на голодный желудок (с вечера разрешается легкий ужин, утром нельзя есть и пить)

Очень важно при подготовке к анестезии, чтобы Ваш желудок был пустой, так как даже минимальное количество находящейся в желудке пищи или воды могут значительно снизить безопасность анестезии, предоставляя реальную угрозу для жизни

Вечером в день до операции примите гигиенический душ. Ванна (душ) очистят кожу от невидимых загрязнений, что позволит уменьшить риск инфекции во время операции.

Перед операцией извлеките из ротовой полости все съемные предметы, если таковые имеются (зубные протезы, пирсинг). Все эти предметы после введения в наркоз могут вызвать проблемы с Вашим дыханием.

Подготавливаясь к наркозу также снимите контактные линзы, слуховой аппарат.

Ногти на руках должны быть свободны от маникюрного лака, который может быть причиной затрудненного считывания информации о дыхании, получаемой при помощи специального прибора, подключаемого при проведении наркоза к одному из пальцев руки.

Если Ваш анестезиолог разрешил оставить утренний прием какого-либо лекарства (которое Вы постоянно принимали до операции), то оптимальнее всего проглотить таблетки, не запивая их жидкостью. Если трудно поступить таким образом, то запейте таблетки минимальным глотком воды, сместив при этом прием лекарственных препаратов на максимально раннее утреннее время.

Если у Вас остались какие либо вопросы по подготовке к операции, пожалуйста, напишите свой вопрос на [email protected] или оставьте свой вопрос в регистратуре 8(843)500-50-71, и Ваш лечащий врач, свяжется с Вами в ближайшее время.

Актуальность операции

Коронарными называются артерии, питающие сердечную мышцу.

Выделяют 2 основных сосуда:

1. Arteria coronaria dextra. Этой артерией (кровью, питательными веществами, проходящими по ветвям) питаются правая стенка правого желудочка, перегородка, задняя стенка. Сосуд является небольшим.
2. Arteria coronaria sinistra. Она снабжает кровью левые отделы миокарда, переднюю стенку (почти всю), большую часть перегородки и область верхушки.

Каждая артерия имеет большое количество соединений. Благодаря этому при сужении ветвей кровь поступает к мышце из бассейна другого сосуда (в меньшем объеме). Это обеспечивает защиту от коронарного синдрома, острого инфаркта. При закупорке мелких ветвей повреждения мышцы будут умеренными. Коронарный кровоток при этом не снижается существенно.

Тем не менее важно понимать, что коронарные артерии выполняют главную роль в работе сердечной мышцы. Именно благодаря им обеспечивается кровоснабжение сердца

Кровь, протекающая по артериям, снабжает все сердечные клетки кислородом, необходимыми питательными веществами, благодаря чему орган функционирует в правильном режиме. Если сосуды сужаются вследствие атеросклероза или миокарда, сердце перестает работать на полную мощность. Из-за этого происходят изменения в тканях, на биохимическом уровне. Следствием непроходимости коронарных сосудов становится и ИБС. Ишемическая болезнь заключается в поражении миокарда.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Способы ампутации

1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

Восстановление после замены эндопротеза ТБС

Период восстановления работоспособности сустава после замены эндопротеза ТБС отличается более щадящим режимом и имеет более жесткие ограничения в плане физических нагрузок. В их число входят:

запрет на подъем и перенос тяжестей свыше 5 кг;
запрещено приседать на корточки;
вращательные движения бедром под запретом;
поднимать ноги высоко, в том числе при посадке в автомобиль запрещается;
следует соблюдать осторожность с животными, чтобы избежать ударов;
нельзя прыгать и подскакивать, бегать;
долгое стояние тоже недопустимо, требуются перерывы, чтобы не утруждать свой организм;
при вставании надо опираться руками, чтобы уменьшить вес тела.

Все рекомендации врача, занимающегося реабилитацией пациента после ревизии эндопротеза должны выполняться беспрекословно, чтобы избежать ухудшения состояния здоровья. Необходимо поддержание диеты, включающей в себя продукты с высоким содержанием кальция и продуктов, способствующих его усвоению. При необходимости врач может назначить биодобавку или витамины, помогающие усваиванию кальция. Также в обязательном порядке следует заниматься лечебной физкультурой, выполняя заданные упражнения.

Показания к проведению операции

Боль и потеря подвижности – наиболее частые жалобы
пациентов, нуждающихся в тотальном протезировании ТБС. В тяжёлых случаях,
несмотря на проведение консервативного лечения, стойкий болевой синдром,
ограниченная амплитуда движений и ночные боли всё ещё имеют место. Предшествующие
проблемы с ТБС являются значимым признаком необходимости тотального эндопротезирования
ТБС. Полная замена ТБС будет хорошим решением при возникновении трудностей с фиксацией
при переломе шейки бедра, в частности, когда суставной хрящ вертлужной впадины полностью
изношен.

Переломы шейки бедра, вызванные такими фоновыми патологиями, как болезнь Педжета у пожилых пациентов, обычно лечатся полной заменой ТБС. Если пациент страдает от быстро прогрессирующих тяжёлых заболеваний ТБС, рентгеновские снимки покажут значительное разрушение головки бедренной кости или ветви лобковой кости, что указывает на необходимость выбора единственно возможного здесь решения – полной замены ТБС.

Перед назначением полной замены ТБС важно принять во внимание возраст пациента, его физическую активность, ожидания от операции и диагноз, определённый на основании рентгенологического исследования. Именно хирург совместно с пациентом решает, является ли замена ТБС лучшим решением. Для оценки необходимости замены ТБС могут быть использованы различные рейтинги определения приоритетности проведения процедуры (например, Национальная система оценки клинической приоритетности Новой Зеландии)

Этот метод часто применяется для определения срочности и ожидаемых результатов процедуры в тех медицинских центрах, где ввиду ограниченности ресурсов пациенты вынуждены находиться в очереди на операцию

Для оценки необходимости замены ТБС могут быть использованы различные рейтинги определения приоритетности проведения процедуры (например, Национальная система оценки клинической приоритетности Новой Зеландии). Этот метод часто применяется для определения срочности и ожидаемых результатов процедуры в тех медицинских центрах, где ввиду ограниченности ресурсов пациенты вынуждены находиться в очереди на операцию.

Общераспространённые показания к операции:

• Остеоартрит.
• Посттравматический артрит.
• Ревматоидный артрит (включая ювенильный ревматоидный артрит).
• Аваскулярный некроз.
• Неудача при фиксации переломов ТБС.
• Врождённый вывих бедра и дисплазия.

Противопоказания и возможные осложнения

Операция по шунтированию бедренной артерии представляет собой технически сложное и сопряженное с определенными рисками хирургическое вмешательство, которое выполняется с применением общей анестезии. По этой причине процедура имеет целый ряд противопоказаний, основными из которых являются:

• выраженные нарушения сердечной проводимости и сердечного ритма у пациента;
• перенесенные в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда;
• выраженная дисфункция печени и/или почек;
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения свертываемости и другие заболевания крови;
• наличие любых злокачественных новообразований;
• хроническая обструктивная болезнь легких в декомпенсированной форме;
• анатомически обусловленная невозможность доступа к аорте (например, при наличии сильно выраженного фиброза тканей брюшины, колостоме, подковообразной почке).

Операция не может быть выполнена, если русла подвздошных артерий сильно  закупорены, и установление шунта не поможет нормализовать кровоток. Когда по определенным причинам протезирование бедренной артерии не представляется возможным, проводятся эндоваскулярные (внутривенные) операции, к примеру, стенирование сосудов.

В отдельных случаях может потребоваться удаление жидкости. Как правило, отек проходит через 7-10 дней после операции.

К более опасным осложнениям можно отнести:

• развитие инфаркта миокарда или инсульта;
• кровотечения;
• формирование ложных аневризм;
• нагноение протеза с последующим развитием сепсиса;
• окклюзию сосудистого протеза.

ДОМА

Находясь дома, необходимо продолжить занятия лечебной гимнастикой и выполнять рекомендации лечащего врача. Необходимо, так же следить за своим здоровьем, поскольку обострение хронических заболеваний, острые инфекции, переохлаждение, переутомление может привести к воспалению оперированного сустава. При повышении температуры тела, отека оперированного сустава, покраснения кожи над ним, увеличения боли в суставе необходимо срочно обратиться к врачу.

Кроме того, соблюдайте дома простейшие меры предосторожности. Ходите в обуви на низком каблуке, с пола уберите на время подвижные коврики, провода, осторожно ходите по влажной поверхности, старайтесь, чтобы домашние животные не попали Вам под ноги

Выполняйте посильную домашнюю работу. Чередуйте время работы, отдыха, гимнастики. Старайтесь гулять с помощью родственников, друзей.

Что такое полное и неполное эндопротезирование

Если сустав пострадал полностью, выполняют его тотальную замену. В остальных случаях заменяют только изношенные части, например суставную впадину или головку кости. В случае с заменой тазобедренного сустава возможны такие варианты:

• тотальная замена – резекция всех компонентов сустава, посадка полного эндопротеза (бедренная головка плюс вертлужный элемент);
• однополюсная замена – установка сферического элемента бедренной кости, который будет взаимодействовать с натуральным хрящем костей таза;
• биполярная замена – один из видов однополюсного протезирования, который сегодня применяют все реже;
• поверхностная замена – предполагает только шлифовку головки/вертлужной впадины и их покрытие гладким колпачковым имплантом.

Наиболее эффективна тотальная замена: положительный прогноз составляет 15-30 лет

Список использованной литературы:

1. «Сосудистое и внутриорганное стентирование» (руководство), Москва, 2003, Издательский дом «Грааль», 366 стр. (под редакцией Л.С.Кокова, С.А.Капранова, Б.И.Долгушина, А.В.Троицкого, А.В.Протопопова, А.Г.Мартова).
2.  «Клиническое применение отечественного нитинолового стента при атеросклеротическом поражении артерий», Патология кровообращения и кардиохирургия, №2, 2001, стр. 74-76, Новосибирск (А.В.Протопопов, Л.С.Коков, А.В.Покровский, С.А.Капранов, Т.А.Кочкина, А.Н.Балан).
3. «Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий», Ангиология и сосудистая хирургия, 2002, №1, стр. 41-46 (соавт. Л.С.Коков, А.В.Покровский, А.Н.Балан, Г.И.Кунцевич, С.В.Калашников, А.В.Троицкий, А.В.Протопопов, А.П.Перевалов, Н.Р.Черная, С.А.Капранов, С.В.Бирюков, В.А.Иванов).
4. «Сосудистое и внутриорганное стентирование» (руководство), Москва, 2003, Издательский дом «Грааль», 366 стр. (под редакцией Л.С.Кокова, С.А.Капранова, Б.И.Долгушина, А.В.Троицкого, А.В.Протопопова, А.Г.Мартова).

Какие бывают осложнения

Как и любое другое оперативное вмешательство, эндопротезирование может закончиться осложнениями, среди которых:

• наружная или внутренняя инфекция (при недостаточном уходе за операционной раной или наличии любой инфекции в организме);
• тромбоэмболия легочной артерии (чтобы предупредить такой исход, назначают противосвертывающие препараты и ЛФК);
• повреждение эндопротеза вследствие травмы;
• вывихи и подвывихи головки импланта из-за неправильного двигательного режима.

При развитии инфекционного процесса назначают интенсивное противоинфекционное лечение. Если ситуация осложнилась, возможно повторное эндопротезирование.

Эндопротезирование коленного сустава проходит в 3 этапа – подготовка, непосредственно операция и реабилитация. Об особенностях процедуры рассказывает квалифицированный травматолог-ортопед: