Диагностика остеопороза у женщин и мужчин: какие анализы сдавать

Лечение плоскостопия

Эффективное лечение плоскостопия возможно только в детском возрасте, когда кости и связки еще не сформировались до конца. В дальнейшем врачи могут лишь затормозить процесс деформации, избавить человека от боли и предупредить развитие осложнений. Для этого используются:

ручной массаж ступней и голени: помогает улучшить кровообращение, укрепить связки и мышечный каркас;
массаж с помощью специального коврика или электрического массажера;
лечебная гимнастика: ходьба на пятках и на носках, сгибание и разгибание пальцев ног, сбор предметов с пола ногами, перекатывание круглых предметов; рекомендуется выполнять упражнения ежедневно;
физиотерапия: магнитотерапия, фонофорез, электрофорез для стимуляции мышц, улучшения кровоснабжения, а также эффективного введения лекарственных средств;
медикаментозное лечение: снятие боли приемом анальгетиков, использование обезболивающих мазей (по назначению врача);
ношение ортопедической обуви: специальная обувь или стельки для обычных моделей помогают перераспределить нагрузку на стопу и избавить от болей; в детском возрасте способствует правильному формированию сводов;
хирургическое лечение: единственный способ избавиться от плоскостопия во взрослом возрасте.

Лечатся все по-разному

Следует сразу настроить пациента, что лечение МДС не будет одинаковым для всех его разновидностей. Набор терапевтических мероприятий рассматривается в индивидуальном порядке, исходя из формы болезни и категории риска, которой принадлежит пациент (согласно клинической классификации Международной Прогностической Системы – IPSS для МДС: низкий, промежуточный 1 и 2, высокий). Словом, существуют определенные каноны, которых доктор придерживается, прежде чем приступить к непосредственному лечению. К примеру:

Люди, не перешагнувшие 60-летний рубеж, имеющие минимальные признаки болезни, но отнесенные к категории промежуточного или высокого риска с ожидаемой выживаемостью 0,3 – 1,8 года, подвергаются высокоинтенсивной терапии;
Пациенты, принадлежащие к группе промежуточного и низкого риска с ожидаемой выживаемостью 5-12 лет, проходят лечение низкой интенсивности;
Молодые люди и больные среднего возраста (до 60 лет) с относительно неплохими показателями (ожидаемая выживаемость от полугода до 5 лет) первоначально лечатся по схемам низкой интенсивности, хотя в любой момент им грозит оказаться в группе, получающей более жесткое лечение (высокие дозы химиотерапии, пересадка КМ).

Таким образом, схемы лечения миелодиспластического синдрома довольно сложны и знает их только врач, получивший в свое время определенную специализацию (гематолог). Он в своей лечебной тактике опирается на рекомендации, разработанные Британским комитетом по стандартизации в гематологии (редакция 2009 года). Читателю же, на наш взгляд, достаточно познакомиться с основными методами проведения терапевтических мероприятий, особо не вникая в тонкости, не ставя диагноз и не причисляя себя или своих близких к той или иной группе риска. И еще, наверное, не помешает знать, что:

Лечение высокой интенсивности – это, во-первых, обязательное пребывание в специализированном стационаре, во-вторых, назначение высоких доз химиотерапии и, возможно, подготовка к пересадке стволовых клеток и сама пересадка;
Низкоинтенсивная терапия подразумевает пребывание в больнице (или даже в условиях дневного стационара) время от времени для получения заместительной терапии, низких доз химиопрепаратов, симптоматического лечения.

К сожалению, способа избавиться от такого тяжелого недуга, как МДС, раз и навсегда, пока не придумали. Разве что пересадка главного кроветворного органа (костного мозга) могла бы решить проблему, однако она тоже сопряжена с определенными трудностями (иммунологическое типирование, поиск совместимого донора, высокая стоимость операции, если искать донора по всему миру). Правда, в последние годы, как на территории Российской Федерации и ближайшей соседки – Беларуси, так и на территории других государств бывшего СССР, создаются новые лаборатории тканевого типирования, объединяющие свои реестры в единый банк, чтобы иметь возможность помочь друг другу. На них и возлагаются будущие надежды.

Как прибавить костям прочности?

Теперь можно перейти к рекомендательной части, в которой можно ознакомиться со способами, способных увеличить плотность костной ткани и оградить себя от переломов.

Избегать падений:

При частых головокружениях или проблемах с походкой – стоит быть внимательным во время ходьбы.
Не нужно заставлять проходы и лестницы ненужными громоздкими вещами, препятствующим свободному проходу, провода стоит закрепить у стены.
В ванной комнате стелить нескользкие коврики и прикрепить поручни в самой ванне.
Носить обувь с нескользкой ровной подошвой.

Добавить в свой ежедневный рацион продукты, в которых содержится витамин Д и кальций.

Важно соблюдать определенные рекомендации, чтобы сделать кости более прочными

Женщины после менопаузы и мужчины в возрасте 50 лет и старше нуждаются в 1500 мг кальция каждый день, молодым парням и девушкам будет достаточно 1000 мг кальция.

Количество кальция, который попадает в организм с пищей за день, можно вычислить при помощи представленного списка.

Наличие кальция в пище (расчет на 100г):

молочные продукты (кроме сыра) – 110 мг;
мороженое – 110мг;
мягкий сыр – 250 мг;
твердый сыр – 700 мг;
йогурт – 150 мг;
шоколадные изделия – 230-290 мг;
белый хлеб – 160 мг;
темный хлеб – 110 мг;
халва – 650 мг;
отварной рис – 200 мг;
сок апельсина – 40 мг;
шпинат – 150 мг;
миндаль – 250 мг;
1 яйцо – 50 мг.

Правильное питание и включение в рацион продуктов, которые насыщают организм кальцием, — залог здоровых и прочных костей

В целях профилактических мер лечения заболевания важно знать, что кроме кальция человеческий организм нуждается в необходимом количестве витамина Д – он вносит весомый вклад в формировании костной ткани, повышая способность всасывания кальция. Образование витамина Д в организме происходит под влиянием лучей солнца. Также важно соблюдать следующие рекомендации

Также важно соблюдать следующие рекомендации

Отказ от вредных привычек, в частности курения и чрезмерного потребления алкоголя.
Заниматься гимнастикой и физическими нагрузками, отказаться от малоподвижного образа жизни.
Своевременно прибегать к врачебной помощи. С проблемой остеопороза можно обратиться к ревматологу, нефрологу, гинекологу, получить консультацию у терапевта.
Употреблять лекарства, способствующие повышению прочности костной ткани.

Если вынесен диагноз «остеопороз», специалист в большинстве случаев прописывает препараты, приводящие в норму обмен минералов в организме. Их прием приводит к более быстрому процессу формирования кости, чем ее расщепления. Кость снова становится прочной и плотной.

Лечение заболевания

Терапия остеопороза включает в себя следующие основные взаимодополняющие этапы.

Изначально прописывают лечение основных болезней, способствующих появлению остеопороза, а именно: гипотиреоза, гипогонадизма, тиреотоксикоза.
Лечение, целью которого является набирание массы костной ткани (кальций, витамин Д, бисфосфонатные препараты).
Лекарства, способствующие уменьшению болевых ощущений.

В контексте этой статьи вопросы лечения основного заболевания не будут полностью и детально освещены, на это уйдет немало времени. Далее речь пойдет о современной методике терапии заболевания, которая направлена на наращивание массы костей.

Для избавления от остеопороза необходимо в первую очередь устранить недостаток кальция

В нынешнее время среди всех методик наиболее результативной является комбинированная терапия болезни с использованием:

лекарств витамина Д или его активированных разновидностей;
кальциевых препаратов, включающих цитрат или карбонат кальция;
бисфосфонатных лекарств.

Если правильно подобрать курс лечения заболевания, повышается вероятность увеличения плотности кости до 10% каждый год, что значительно уменьшает риск получить травмы и переломы. Главное, не стоит забывать, что лечение – это длительный процесс, который в некоторых случаях длится несколько лет. Не нужно полагать, что заметные положительные изменения будут видны после пару месяцев или даже полугода.

Проблемы лечения идиопатической низкорослости гормоном роста

Главная проблема в терапии идиопатической низкорослости — это ее высокая стоимость. Нет сомнений, что биосинтетический ГР — дорогое удовольствие. Ежегодная цена лечения одного ребенка 10 лет, массой тела 20 кг, составляет в среднем 200—300 тыс. рублей. Общая сумма, затраченная на лечение такого ребенка до достижения им конечного роста, при сроке терапии 5—7 лет теоретически составляет около 1 — 1,5 млн руб. И тогда цена 1 ’’лишнего» сантиметра роста становится равной 150—200 тыс. руб. Однако надо отметить, что достижение нормального роста часто происходит уже в детстве, и при этом возможно прекращение терапии. Кроме того, не совсем этично измерять здоровье и счастье человека, а особенно ребенка, в денежном эквиваленте.

Таблица 4. Мониторинг эффективности и безопасности лечения ГР

Параметр	Частота	Клиническое значение
Динамика роста:	1 раз в 6—12 мес	Оценка эффективности терапии
— SDS роста, ASDS роста
— скорость роста (в см и SDS)
Рост сидя с оценкой пропорциональности	1 раз в 6—12 мес	Профилактика усиления диспропорций
Стадия пубертата (по Таннеру)	1 раз в 6 мес	Контроль за началом и течением пубертата
Клинический мониторинг:	При каждом визите	Профилактика клинической безопасности
— сколиоз — гипертрофия миндалин — некроз эпифиза головки бедренной кости
Рентгенография кистей	1 раз в год	Контроль динамики костного возраста
ИФР-1	1 раз в 6—12 мес	Оценка комплаентности, адекватности дозы, эффективности и безопасности терапии
Св. Т₄ (ТТГ)	1 раз в 3—6 мес	Оценка функции щитовидной железы на фоне лечения ГР
Глюкоза (ПРИ, НЬ А_1с)	1 раз в 6 мес	Контроль за углеводным обменом
Консультация окулиста	1 раз в год	Признаки повышения внутричерепного давления
МРТ головного мозга	При подозрении на объемный процесс	Профилактика опухолей

За последние 20 лет опубликовано немало работ с вопросом: «Нужно ли лечить идиопатическую низкорослость?», прошло несколько дебатов на международных конгрессах. В США в 2003 г. одобрено применение ГР у пациентов с идиопатической низкорослостью при SDS роста ниже -2,25. Однако в Европе в 2007 г. ГР не был одобрен к применению даже при SDS роста ниже -3 (в основном ввиду экономической невыгодности). Международный консенсус 2008 г. по диагностике и тактике ведения идиопатической низкорослости, как указывалось выше, рекомендует терапию ГР.

Некоторые специалисты на вопрос: «Лечить или не лечить?» просто отвечают «да» или «нет», но большинство детских эндокринологов предлагают подходить к каждому ребенку индивидуально, что, на наш взгляд, наиболее правильно. При этом в центре внимания должны находиться интересы ребенка. С одной стороны, идиопатическая низкорослость не всегда является вариантом нормы (конституциональной задержкой роста), с другой — наличие низкорослых родственников не должно быть поводом для отказа от лечения. Напротив, при семейной низкорослости часто, хотя и не всегда, у родителей присутствуют сильная мотивация и желание добиться большего роста у ребенка, чем их собственный. К тому же отягощенный наследственный анамнез часто непосредственно указывает на патологический характер роста и требует активного вмешательства врача.

«Вестник судебной медицины»

Судебно-медицинские критерии определения возраста по щитовидному хрящу при идентификации личности детей / Малыха В.А., Эделев Н.С., Тучик Е.С. — 2019.

Судебно-медицинская оценка возрастных изменений неметрических признаков старения костей кисти в аспекте идентификации личности / Юрченко М.А., Золотенкова Г.В., Полетаева М.П., Шилова М.А., Гончарова Н.Н., Пиголкин Ю.И. — 2017.

Значение размеров и формы проксимального конца бедренной кости при установлении биологического возраста взрослого человека / Авдеев А.И., Потеряйкин Е.С., Котцова Ю.М. — 2016.

Современные возможности использования атомно-силовой микроскопии в исследованиях плотных тканей человека / Конев В.П., Шестель И.Л., Московский С.Н. — 2015.

Оценка биологического возраста человека по рентгенологическим признакам костей кисти / Пиголкин Ю.И., Юрченко М.А., Золотенкова Г.В., Гончарова Н.Н., Мосоян А.С. — 2015.

Метод определения возраста взрослого человека по маркерам старения костей кисти / Юрченко М.А., Пиголкин Ю.И. — 2015.

Диагностическая значимость

В течение последних нескольких десятков лет врачи все чаще сталкиваются с таким явлением, как акселерация. Под данным термином понимается ускорение физического развития. В связи с этим был разработан новый подход к оценке костного возраста по рентгенограмме кисти.

В настоящее время врачи могут выявить множество патологий, изучая конституцию и физиологическое состояние исследуемого человека. Для точного определения костного возраста по рентгенограмме кисти специалистам достаточно оценить следующие показатели: размер, степень оссификации, а также соотношение структур исследуемой зоны и дистального отдела предплечья.

Данный метод диагностики имеет огромную ценность. В процессе проведения исследования врач может установить, отстает ли костный возраст от биологического или, напротив, опережает его. Чаще всего на диагностику отправляют эндокринологи. Это обусловлено тем, что они могут подтвердить или исключить наличие множества патологий, только лишь изучив рентгенограмму кисти. Костный возраст отстает или опережает биологический вследствие развития в организме ребенка заболеваний хромосомного характера, церебрального и гипофизарного нанизма, опухолей надпочечников и пр. Кроме того, несоответствие показателей может произойти из-за нарушений половой дифференцировки.

Определение костного возраста по рентгенограмме кисти также позволяет осуществлять контроль лечения с помощью гормональных препаратов, особенно тех, которые назначаются с целью стимуляции роста.

Таким образом, исследование проводится не только с целью выявления различных патологий опорно-двигательного аппарата и органов эндокринной системы. С его помощью можно контролировать степень эффективности назначенного лечения и при необходимости своевременно вносить в него корректировки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С целью изучения возможности ультразвукового метода исследования для определения костного возраста нами было осмотрено 109 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, среди которых были 61 (56 %) мальчик и 49 (44 %) девочек. Перед проведением исследования было получено информированное согласие законных представителей всех обследуемых детей в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации. У детей подросткового возраста, которые были способны выразить собственное отношение к участию в исследовании, было запрошено собственное мнение в дополнение к согласию их законного представителя. Отбор пациентов определялся предварительным проведением рентгенографии кисти по медицинским показаниям и возможным последующим ультрасонографическим исследованием запястья и кисти. Всего было проведено 109 рентгенологических и 109 ультразвуковых исследований левой кисти. В нашей работе мы решили ограничиться возрастным интервалом от рождения до 12- 14 лет, т.е. периодом окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья, кисти и костей запястья до наступления синостозов

Именно в этом возрасте наиболее важно избежать действия ионизирующего излучения на интенсивно растущий организм ребенка, и поэтому, критерием исключения были дети с биологическим (паспортным) возрастом 14 лет и менее, но у которых костный возраст был ускорен. Это определялось по наличию на рентгенограмме синостоза в I пястной кости, т.к

установлено, что именно он возникает первым .

Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального формирования элементов лучезапястного сустава и кисти :

1 – от 0 до 2 лет (20 чел.);

2 – 3-4 года (16 чел.);

3 – 4,5-7 лет (13 чел.);

4 – 8-9 лет (22 чел.);

5 – 10-11 лет (22 чел.);

6 – 12-14 лет (16 чел.).

В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям проводилась рентгенография левой кисти в ладонной проекции. Также всем детям было проведено ультразвуковое исследование тыльной поверхности левого запястья, пясти, дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей. Оценивались зона роста 1 пястной кости (sin 1 met), эпифиз 1 пястной кости (Е1), кость трапеция (TR), ладьевидная (S), трапециевидная (TZ), головчатая кость (С), крючковидная (Н), полулунная (L), трехгранная (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидная кость (Р) и сесамовидная кость 1 пястно-фалангового сустава (ses). Дополнительно в возрастных группах 0-2 и 3-4 года исследовались эпифизы 3 пястной кости и эпифизы проксимальной, средней и дистальной фаланг, а в группах 8-9, 10-11 и 12-14 лет шиловидный отросток локтевой кости. Для визуализации каждого из перечисленных объектов был разработан оптимальный способ сканирования. Параллельно мы проводили измерение каждого ядра окостенения по длинной оси между диаметрально противоположными поверхностями кортикального слоя. Если оссификация еще не закончилась, измерения проводили между соответствующими краями хрящевой модели кости. При анализе полученных рентгенограмм были также проведены продольные измерения ядер окостенения в аналогичной сонографическому измерению плоскости с использованием линейки. Во всех случаях прифокусное расстояние составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей .

Ультразвуковые исследования были выполнены на ультразвуковых сканерах PHILIPS HD 11 XЕ,GE LOGIQ 7 и Mini Focus 1402 с использованием линейного датчика с диапазоном частот 3-12 МГц. Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым в медицине методикам с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «Excel» и «Statistica 6.0». Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот. Для сравнения дихотомических показателей применялся φ – коэффициент ассоциации, с использованием четырехпольных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента φ эмп проверяли с помощью критерия Стьюдента . Надежность и обоснованность ультразвукового и рентгенологического диагностических методов основывалась на определении тестов чувствительности, специфич ности, общей точности. Для сравнения двух способов измерений УЗИ и Rg в интервальной шкале использовали метод Бленда-Альтмана . Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений ∆ср и средне — квадратичное отклонение σ (∆ср) с последующей проверкой гипотезы отличия относительного рас хождения ∆ср от 0. Для этого использовался критерий Стьюдента сравнения выборочной средней с гипотетической генеральной средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для идентификации всех ядер окостенения проксимального ряда и большей части дистального ряда запястья нами предлагается проводить сканирование тыльной поверхности кисти и запястья в сагиттальной плоскости в двух проекциях – прямой и аксиальной (ладонной поверхности запястья в профиль) . Дополнительно мы оцениваем наличие сесамовидной кости первого пястно-фалангового сустава при сканировании ладонной поверхности первого пальца. В качестве примера на рисунке 1 представлены сонограммы, полученные при сканировании в аксиальной плоскости локтевого края запястья. На рисунке 2 представлен пример сканирования в сагиттальной плоскости вдоль оси первого пальца в положении отведения первого пальца на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксимальный эпифиз первого пястной кости (E1), его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium – TR) и ладьевидная кость (os scaphoid – S). Метаэпифизарный хрящ, в т.ч. 1 пястной кости, (рис. 2, А) на эхограмме определяется в виде гипоэхогенной или анэхогенной неровной полоски толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста ребенка. С помощью эхографии можно проследить замещение метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение всех частей кости (появление синостоза). Далее проводили сравнительный статистический анализ двух способов определения костного возраста в каждой возрастной группе по трем параметрам: – наличие объекта исследования (есть/нет ядро окостенения); – по качеству исследуемого объекта (костное/ хрящевое строение); – по размеру объекта (мм). На основании сопоставления данных рентгенографического исследования и УЗИ рассчитали показатели диагностической ценности теста. Установлено, что ультразвук способен улавливать не различимые при рентгенографии начальные проявления энхондрального окостенения в виде гиперэхогенных включений в центре хрящевой модели. При полном окостенении на эхограмме различима лишь кортикальная пластинка в виде гиперэхогенного сигнала, повторяющего контур кости, дающая позади себя выраженную акустическую тень. При проведении сравнительного анализа по наличию объекта исследования в группе 0-2 лет выявлена средняя корреляционная зависимость (р <0,01), в группах от трех до девяти лет – сильная корреляционная зависимость (р < 0,001), а в группах 10-14 лет полное соответствие в выявлении ядер окостенения (табл. 1). Отсутствие полной идентичности в выявлении ядер окостенения в младших возрастных группах объясняется большей чувствительностью УЗИ относительно Rg за счет распознавания более раннего появления ядра окостенения на начальных стадиях минерализации хрящевой модели кости.

При анализе диагностической ценности теста были получены высокие показатели чувствительности, специфичности и точности во всех группах исследования (табл. 2).

Полученные данные по качеству выявляемого объекта отражают общую закономерность эхографии относительно рентгена в более ранней регистрации начальных признаков оссификации (табл. 3).

При проведении сравнительного анализа двух способов измерения использовали метод Бленда – Альтмана для выявления систематической ошибки измерений.

В возрастных группах от 0 до 11 лет систематическая ошибка не выявлена и расхождения значимо не отличаются от 0. В шестой возрастной группе (12-14 лет) выявлены значимые различия в замерах (р<0,01) по трапециевидной кости (TZ), эпифизу лучевой кости (EU) и эпифизу 1 пястной кости (Е1).

Это можно объяснить практически полным окостенением структур лучезапястного сустава в этом возрасте и, как следствие, взаимным наложением контуров кортикальных пластинок костей. Иногда это приводит к неточностям измерений. В отношении зоны роста также были выявлены значимые различия. На наш взгляд, это обусловлено меньшим шагом измерения на УЗИ и, вследствие этого, более высокой точностью в сравнении с использованием обычной линейки при анализе рентгенограмм.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Помимо суточного мониторирования ЭКГ в амбулаторной практике часто используется суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Этот вид исследования первично назначается пациентам, у которых были выявлены повышенные цифры артериального давления (самостоятельно пациентом или на приеме у врача). Исследование позволяет исключить феномен «белого халата», когда повышение давления происходит только во время приема врача. При СМАД уточняется:

степень повышения артериального давления в течение суток;
преимущественное время повышения артериального давления в течение суток;
скорость утреннего повышения артериального давления;
зависимость гипертонии от физической активности пациента.

Все эти факторы влияют на прогноз риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента с гипертонией (инфаркт миокарда, инсульт и др.).

Пациентам, с уже установленным диагнозом и принимающим лекарственные препараты, суточное мониторирование АД назначается для оценки эффективности проводимой терапии.

Исследование проводится в течение 24 часов. Пациенту на руку одевают манжету, сравнимую с манжетой стандартного тонометра, к которой присоединяется регистратор (принцип тот же, что и при мониторировании ЭКГ). Один раз в 15 минут в дневное время и один раз в 30 минут в ночные часы аппарат надувает манжету, проводит измерение артериального давления пациенту и записывает данные на электронный носитель внутри прибора. Пациент так же, как и при мониторировании ЭКГ, ведет дневник жалоб, приема медикаментов и физической активности. По истечении 24 часов врач переносит данные исследования в компьютер, интерпретирует результаты и выдает заключение.

Часто суточное мониторирование ЭКГ и АД проводят одновременно. Существуют современные приборы бифункционального мониторирования ЭКГ и АД, позволяющие вести одновременную запись АД и ЭКГ на один аппарат. В практическом смысле это оправдано тем, что чаще всего у пациентов нарушения деятельности сердца совпадают по времени с патологией артериального давления (например, ишемические приступы на фоне повышения АД).

Исследование СМАД не требует специфической подготовки. Для удобства пациенту рекомендуется приходить на исследование в свободной одежде. Во время мониторирования пациент ведет привычный для себя образ жизни.

В заключении следует отметить, что приведенные методы функциональных исследований являются рутинными, используемыми в амбулаторной практике для первичной диагностики патологии сердечно сосудистой системы. Дальнейшее ведение пациента определяется индивидуально, в соответствии с характером выявленных нарушений.

Консультации и приемы в клинике «Семейный доктор» проводятся по предварительной записи. Мы работаем в выходные и праздничные дни. Запись на прием по телефону контакт-центра +7 (495) 775 75 66, через форму и в регистратуре клиники.

Информацию для Вас подготовила:

Конюхова Мария Юрьевна, терапевт, врач функциональной диагностики. Ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.