Резекция пищевода в израиле

Разновидности ГПОД

Сравнительная характеристика самых распространённых грыж пищевого отверстия диафрагмы:

1. Аксиальная (скользящая). Лабильное проникновение всего органа брюшной полости или его части в пищевое отверстие диафрагмы. Бывает: пищеводная (смещение абдоминальной части пищевода), кардиальная (смещение пищевода, кардия желудка), кардио-фундальная (смещение пищевода, кардия и дна желудка). Аксиальная грыжа считается ложной грыжей, так как отсутствует грыжевой мешок.
2. Параэзофагеальная — это фиксированное смещение всего желудка или его части через пищевое отверстие диафрагмы рядом с пищеводом. Бывает: антральная (смещение конечной части желудка) и фундальная (смещение дна желудка). Считается истинной грыжей (присутствует грыжевой мешок) с риском ущемления.

При длительном течении патологии без лечения грыжа может быть дифференцирована как тотальная или субтотальная гигантская, что уже не подвергается консервативному лечению.

Что взять с собой в больницу?

Вы должны быть готовы к тому, что Вам придется оставаться в клинике на протяжении нескольких дней. Будьте практичными и руководствуйтесь здравым смыслом. Не берите с собой ценные вещи, модную одежду или большое количество денег. Возьмите с собой небольшую сумку с самыми необходимыми вещами. Вам потребуется компрессионный трикотаж для ног, который помогает снизить риск образования тромбов во время продолжительной операции. Это могут эластичные бинты или специальные компрессионные чулки. Сразу после операции для защиты швов передней брюшной стенки Вам необходимо будет постоянно носить бандаж – это специальный широкий эластичный пояс, который помогает поддерживать мышцы передней брюшной стенки в моменты, когда на нее оказывается сильное давление – когда Вы встаете, кашляете, садитесь или наклоняетесь. Вы будете находиться в постели только в течение одного или двух дней после операции, после этого Вам будет предложено вставать и ходить. Вам может быть удобно носить халат или удобную пижаму, а также тапочки с нескользкими подошвами. После операции в течение какого-то времени из швов может выделяться небольшое количество раневого отделяемого, которое даже через стерильную повязку может испачкать одежду. Поэтому приготовьте два комплекта одежды и не берите дорогие или любимые вещи, так как в больнице они могут испортиться.

Не забывайте такие туалетные принадлежности, как зубная щетка, зубная паста, расческа, дезодорант, духи или одеколон, они помогут Вам почувствовать себя «человеком» после операции. Во время операции пациентам нельзя находиться в контактных линзах, поэтому в день операции не надевайте их, вместо этого лучше одеть очки, а контактные линзы оставьте на время после операции. Перед операцией отдайте ценные вещи и кошелек членам своей семьи, оставьте небольшое количество денег для оплаты за телевидение или телефон. Вам также может пригодиться хорошая книга, несколько журналов или набор для рукоделия, которые помогут Вам скоротать время во время последних дней нахождения в клинике, когда Вы будете чувствовать себя лучше.

Если Вы постоянно принимаете какие-то лекарства (например, против высокого артериального давления или диабета) обязательно возьмите их с собой

Очень важно, чтобы Вы продолжали принимать эти лекарства вплоть до дня операции, если Ваш доктор не назначит Вам что-то другое

Фундопликация — это хирургическая процедура

Например, во время фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) хирург прикрепляет часть желудка к нижнему пищеводному сфинктеру, что помогает уменьшить кислотный рефлюкс. При этом лечение фундопликацией не является заменой другим способам контроля ГЭРБ, таким как внесение изменений в диету и образ жизни. Фактически, врачи обычно резервируют эту процедуру для пациентов, которые не получают облегчение симптомов с помощью менее инвазивного лечения. Фундопликация — это стандартное хирургическое лечение ГЭРБ.

Хирург будет использовать длинный тонкий инструмент под названием лапароскоп, к которому прикреплены хирургические инструменты и камера. Он позволяет хирургу делать небольшие надрезы в теле и подавать лапароскоп на место, а не делать большие разрезы, обнажающие органы. Оказавшись на месте, лапароскоп отправляет видеопоток на монитор, на который хирург будет смотреть, чтобы выполнить операцию.

Для фундопликации хирург соберет верхнюю часть желудка, называемую глазным дном, и аккуратно обернет и ушьет его вокруг нижнего пищеводного сфинктера. Это помогает повысить давление в пищеводе и снизить вероятность кислотного рефлюкса.

В некоторых случаях, фундопликация может также включать и другие шаги для лечения сопутствующих проблем, таких как грыжа пищевода.

Лечение пищевода Барретта

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии назначаются длительные курсы препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Сначала проводится основная терапия в течение 8-12 месяцев, а затем переходят к поддерживающему лечению. Главными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозировках, превышающих рекомендации для лечения ГЭРБ. Помимо этого, могут использоваться антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и др.

Целью медикаментозной терапии является:

• Контроль над секрецией желудочного сока, в частности ее уменьшение.
• Снижение повреждающего действия кислоты на стенки пищевода.
• Купирование симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
• Создание условий для восстановления нормального эпителия.
• Снижение риска дисплазии и злокачественной трансформации.

Хирургическое лечение

В рамках хирургического лечения применяются антирефлюксные операции. Проводятся они по следующим показаниям:

• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера, доказанная манометрически и рентгенологически.
• Неэффективность медикаментозной терапии.

Используются следующие виды операций:

• Фундопликация — усиление нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
• Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение не приводит к отмене медикаментозной терапии. Ее все равно приходится продолжать.

Эндоскопическое лечение

Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяется еще один этап лечения — эндоскопическая абляция измененной слизистой. С этой целью используются различные технологии:

• Аргон-плазменная коагуляция.
• Криоабляция.
• Электрокоагуляция.
• Фотодинамическая терапия.
• Лазерная терапия.
• Радиочастотная аблация.

Эти методы позволяют удалить не только метаплазированный эпителий, но и его клетки-предшественники — стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.

Одной из самых эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная аблация. В основе ее действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их деструкция. При этом врач может контролировать как температуру нагревания тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию при минимальных рисках побочных реакций.

Рекомендации по уходу за очагом раны

Чтобы предотвратить распространение инфекции в послеоперационной полости и обеспечить её заживление важно держать послеоперационную полость в сухости и чистоте. Смену дренажа в период послеоперационной обработки раны следует проводить с учётом степени тяжести раны, памятки относительно использования средства по уходу за ней, советов врача

Смену дренажа в период послеоперационной обработки раны следует проводить с учётом степени тяжести раны, памятки относительно использования средства по уходу за ней, советов врача.

Ни в коем случае нельзя постоянно держать рану закрытой до момента снятия врачом швов.

Не стоит слишком часто делать перевязку, однако сменить её необходимо, когда она просочилась кровью либо гнойным отделяемым, загрязнилась либо отпала от раны.

Послеоперационный мониторинг осуществляется:

1. При болезненности раны (в этом случае больному рекомендуется принимать назначенные доктором обезболивающие).
2. С целью устранения болевых ощущений и отёчности вокруг раны.
3. Когда, например, необходима фиксация верхней / нижней конечности в приподнятом положении после проведения операции на руке / ноге.
4. Когда нужно, чтобы на ране какое-то время находился обёрнутый марлей (бинтом, стерильной салфеткой) холодный мешок в течение каждых 20 минут на протяжении двух часов.

Как при обработке раны с постхирургическим наложением швов, так и в период после удаления швов существует высокий риск раскрытия раны

В этот период соблюдайте особую осторожность и аккуратность при перевязке и смене дренажа, в частности при обработке послеоперационных полостей, размещённых на подвижных участках тела: максимально устраните напряжение в области шва / раны, чтобы они не разошлись, на протяжении 14 дней с момента хирургического вмешательства исключите физические нагрузки и подъём тяжестей. Соблюдайте рекомендации доктора

Помните, что свежая незарубцевавшаяся рана какое-то время может быть гиперчувствительной, закостеневшей, онемевшей, чуть возвышенной над поверхностью кожи. Также она может выглядеть отёкшей, покрасневшей, в то время как вокруг неё может наблюдаться зуд. Подобная симптоматика является нормальной реакцией в послеоперационный период заживления.

Обратитесь за помощью к специалисту в случае:

• образовавшегося покраснения в полости раны, болезненности, отёчности тканей внутри и вокруг неё;
• возникновения кровотечения; 
• появления неприятного запаха из раны;
• увеличения гнойного экссудата;
• повышения до 38-39 °C температуры тела;
• общей вялости;
• продолжительного сохранения плохого самочувствия;
• раскрытия раны, расхождения швов.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! 

Рубцевание и заживление раны занимает от нескольких недель до месяца. Всё это время она очень чувствительна. Этот факт следует учитывать при её обработке.

Очень важно защищать послеоперационную область, в которой установлен дренаж, от внешнего травмирования, избегать трения об узкую одежду. Перевязку и замену дренажа осуществлять по мере необходимости

В период заживления раны допускается её покрытие перевязочным материалом с предварительной обработкой антисептиком

Перевязку и замену дренажа осуществлять по мере необходимости. В период заживления раны допускается её покрытие перевязочным материалом с предварительной обработкой антисептиком.

Как проходит гастроскопия?

Перед процедурой врач-эндоскопист обсудит с вами детали исследования. Если вы выбрали вариант с применением седации — процедура погружения в медикаментозный сон на время выполнения медицинского вмешательства, то вас также перед процедурой осмотрит анестезиолог.

Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как проходит процедура гастроскопии, симптомах и т.д., пожалуйста, задайте их эндоскописту. Перед проведением процедуры специалист обязательно поинтересуется о наличии у вас зубных протезов, потому что до проведения гастроскопии их следует вынуть.

Обычно продолжительность процедуры составляет около 5-10 минут, но может и измениться. Во время исследования вы будете лежать на левом боку. Не переживайте, эндоскоп не препятствует вашему дыханию и не вызывает болезненных ощущений.

На данный момент уже имеется большое количество способов проведения гастроскопии. Основное их отличие состоит в предпочитаемом варианте анестезии. Проведение гастроскопии возможно под наркозом или местной анестезией.

При местной анестезии врач проводит орошение слизистой оболочки корня языка и глотки раствором местного анестетика, что делает в последующем проведение гастроскопа более комфортным для пациента и способствует подавлению рвотного рефлекса. Обезболивание и онемение ротоглотки наступает практически сразу, и действия местного анестетика достаточно для всей процедуры. Затем вы ляжете на бок, и врач проведет эндоскоп через ваш рот и пищевод последовательно до двенадцатиперстной кишки.

Введение зонда из-за его контакта с корнем языка может вызывать рвотный рефлекс. В этот момент все указания врача должны четко исполняться. Существенно уменьшить неприятные ощущения поможет ровное спокойное и ритмичное дыхание, следите за тем, чтобы оно не учащалось и не дышите слишком глубоко. Это позволит значительно ослабить рвотный рефлекс.

Можно также наклониться слегка вперед, чтобы не провоцировать приступы кашля из-за попадающих на голосовые связки капель слюны, которая будет сильнее выделяться при введении аппарата.

Процедуру также можно выполнить во время медикаментозного сна — внутривенной седациеи, что определяется рядом показаний, а также возможно по предварительному согласованию с пациентом. При выборе этого варианта потребуется отдельно обсудить подготовку и выполнить дополнительные анализы и обследования, а также заключение терапевта. Медицинскими показаниями к назначению ЭГДС под наркозом служат: сильный рвотный рефлекс, выраженные воспалительные процессы верхних отделов пищеварительной системы.

В случае проведения процедуры под глубокой седацией, что сопровождается наблюдением врача-анестезиолога вы вряд ли будете помнить что-либо о процедуре. Большинство пациентов считают это исследование лишь слегка дискомфортным. Эффект от внутривенного введения препарата наступает в течение нескольких секунд. Такой наркоз длится примерно 30 минут, что позволяет не только детально оценить состояние слизистой желудка, но и в случае наличия показаний выполнить в полном объеме лечебные и диагностические манипуляции.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

• Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
• Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

• Полная 360-градусная задняя фундопликация.
• Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
• Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
• 180-градусная фундопликация по Дору.

Правила питания и диета

Помимо приема препаратов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение предполагает назначение диеты, корректировку режима дня, как дополнительную меру используют рецепты народной медицины.

Существуют определенные правила диеты, которые рекомендуют соблюдать для более быстрого устранения негативной симптоматики:

• Питание должно быть дробным, вечерний прием пищи следует завершить за несколько часов до сна.
• Специалист может назначить прием минералки, предпочтение отдают щелочным водам, их употребляют за 30 минут перед трапезами в разовом объеме 100 мл.
• Следует исключить возможность переедания, для чего производят суточный подсчет калорий – он не должен превышать 1800-2000 килокалорий.

Больному с ГПОД следует отказаться от употребления:

• Любых жирных, жареных и острых блюд.
• Жирных продуктов из коровьего молока.
• Сливочного и растительного масла.
• Кофе, шоколада и какао.
• Лука (и зеленого, и репчатого) и чеснока.
• Грубой клетчатки, содержащейся в цельных орехах и зернах, твердых сырых фруктах и овощах, отрубях.
• Блюд (в том числе напитков и соусов) из томатов.
• Солений.
• Сухариков и чипсов.
• Мороженого.
• Горчицы, кетчупа и уксуса.
• Любых газированных напитков.

Рацион пациента с ГПОД требует присутствия:

• Каш, приготовленных на обезжиренном молоке или воде.
• Блюд из нежирного козьего и коровьего молока.
• Мяса и рыбы постных сортов.
• Запеченных или протертых яблок.
• Свежих бананов.
• Печеного картофеля и моркови.
• Яичных белков.
• Зеленого горошка и стручковой фасоли.
• Брокколи, приготовленной на пару.
• Мягкого печенья.
• Выпечки из рисовой муки.
• Мармелада, зефира, желе и пастилы.

Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает на фоне нестерпимой изжоги, из рациона больного необходимо исключить продукты, способные спровоцировать ее возникновение. Столь же нежелательны напитки и блюда, употребление которых ведет к вздутию желудка.

Что представляет собой процедура?

Возможно проведение ЭГДС как с наркозом, так и без него. У каждого варианта есть свои положительные и отрицательные стороны, сложности и особенности. Рассмотрим каждый способ в отдельности, чтобы более точно понимать все нюансы.

Без наркоза

Подготовительный этап заключается в отказе от пищи в течение 8-12 часов. За несколько дней до начала процесса необходимо отказаться от консервированной, острой, соленой, копченой, вызывающей вздутие кишечника пищи и алкоголя

Важно исключить табакокурение, так как оно может усилить рвотный рефлекс. Не менее необходим правильный психологический настрой.

Пациент должен четко понимать, что с ним будет происходить, быть готовым к неприятным ощущениям и точно выполнять рекомендации специалистов. Перед гастроскопией нужно будет снять все украшения и съемные протезы.

В ходе процедуры пациента попросят лечь на левый бок, оросят глотку анестетиком и поставят специальную капу в ротовую полость. Далее, при введении гастроскопа, врач будет давать указания по вдохам и выдохам для нейтрализации рвотного рефлекса и свободного продвижения аппарата в пищевод.

Неприятные ощущения возможны не только в гортани и пищеводе, для оптимальной визуализации слизистой нагнетается небольшое количество воздуха, что вызывает чувство распирания в желудке. Этот этап длится от 10 до 30 минут.

По окончании манипуляций пациенту необходимо отдохнуть минут 20, не вставая. Воздерживаться от приема пищи 3-4 часа. Не курить, исключить физические нагрузки в течение суток.

Противопоказания к гастроскопии без наркоза:

• Психические нарушения.
• Непреодолимый рвотный рефлекс.
• Ранний детский возраст.
• Повышенная чувствительность, потеря самоконтроля из-за страха.

С применением наркоза

Подготовительный этап схож с вышеописанным, только для безопасного проведения гастроскопии во сне врачу необходимо будет убедиться в отсутствии противопоказаний у пациента к действующему составу и подобрать индивидуально подходящий препарат и дозировку.

Эмоциональное состояние объекта воздействия в данном случае более стабильно, ведь процесс проходит под наркозом, а значит, и волнений будет меньше. Врачу проще проводить все необходимые манипуляции, если больной не боится, не напрягает мышцы гортани и не борется с рвотными позывами.

Пациента укладывают на левый бок, вставляют капу и проводят местную и общую анестезию заранее подобранными препаратами, после обследования и консультации специалиста. Когда начинает действовать наркоз, врач осуществляет процесс.

Гастроскопия проходит быстрее (5-15 минут), а результат более продуктивен и информативен. Клиент просыпается только после окончания ЭГДС и испытывает минимальный дискомфорт. Единственным минусом такого способа является отсутствие осознанного контакта больного с врачом.

Противопоказания:

• Беременность.
• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Сужение просвета пищевода и верхнего отдела желудка.
• Индивидуальная непереносимость анестетиков и седативных препаратов.
• Деформационные изменения шейного и грудного отдела опорно-двигательного аппарата.

Последующая реабилитация происходит под наблюдением профессионалов. Они наблюдают за пациентом и контролируют изменения его самочувствия в течение нескольких часов.

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену состоит в формировании вокруг пищевода замкнутой манжеты шириной 3 см из дна желудка. Она надежно препятствует возвращению содержимого в пищевод. Но именно такой замкнутый на 360о клапан природой не предусмотрен. Он обусловливает:

• непроходимость пищи у каждого 4-го пациента, особенно если сформирована слишком тугая или большая манжета;
• невозможность рвоты, являющейся естественным защитным механизмом;
• вздутие живота и тяжесть в нем, особенно после приема газированных напитков, из-за невозможности отрыжки.

К тому же, клапан, выполненный по Ниссену, никак не фиксируется, поэтому он легко соскальзывает, и проблема ГПОД более чем в 60% случаев возвращается уже через год-два. Приходится снова обращаться к консервативной терапии или делать очередную, все более сложную, операцию.

Между тем, 95% хирургов оперируют именно по Ниссену. А гастроэнтерологи, постоянно сталкиваясь с рецидивом ГПОД после таких операций и новыми неприятными симптомами, появившимися после нее, советуют вообще не прибегать к хирургическому лечению. Хотя длительная консервативная терапия малоэффективна, связана для пациента с многочисленными ограничениями и имеет множество серьезных побочных эффектов. В то же время, другая методика, применяющаяся прогрессивными хирургами в России и Европе, позволяет быстро, эффективно, физиологично и безопасно решить проблему ГПОД. И это – фундопликация по Тупе.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

• физический осмотр;
• манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
• эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
• рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).

Перед операцией пациент должен:

1. Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
2. За 12 часов отказаться от приема пищи и воды.
3. Организовать все условия нахождения дома после операции.

Противопоказания к фундопликации

• Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
• Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
• Онкологические заболевания.
• Тяжелое течение сахарного диабета.
• Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Возможные осложнения

К наиболее распространенным осложнениям во время эзофагэктомии и в раннем послеоперационном периоде относятся реакции на препараты, которые используются для анестезии, обильные кровотечения, инфекции, образование тромбов, очень сильные боли.

Также возможны следующие осложнения:

• Пневмония — воспаление легких. Из-за этого увеличиваются сроки госпитализации. Некоторые пациенты погибают.
• Несостоятельность анастомоза — места соединения пищевода с желудком. Раньше это осложнение встречалось намного чаще. Современные хирургические методики сводят его риск к минимуму. Однако, если это всё же случилось, то потребуется повторное хирургическое вмешательство.
• Стриктуры — рубцовые сужения пищевода в области анастомоза. Чаще всего их можно устранить с помощью эндоскопических процедур.
• Повреждение нервов желудка во время операции может привести к его замедленному опорожнению. Это проявляется в виде тошноты, рвоты.
• Во время операции часто приходится удалять участок пищевода, который содержит сфинктер — мышечный жом. В результате возникает гастроэзофагеальный рефлюкс — обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. С этой проблемой можно справиться с помощью антацидов и препаратов для коррекции моторики.

Риск этих осложнений, как и успех операции в целом, в первую очередь зависит от уровня мастерства и опыта хирурга, качества ведения пациента в послеоперационном периоде. Ведущие врачи в международной клинике Медика24 успешно выполняют разные виды эзофагэктомии, в том числе малоинвазивным способом. Восстановление пациентов после операции проходит в комфортабельных палатах, где есть всё необходимое оборудование, под постоянным присмотром врачей и медицинских сестер. Наши специалисты проводят реабилитационные мероприятия в полном объеме, что позволяет минимизировать риск осложнений и помогает пациенту вернуться к привычной жизни в максимально короткие сроки.

Материал подготовлен врачом-хирургом международной клиники Медика24 Щербаковым Сергеем Анатольевичем.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

• Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
• Левая доля печени сдвигается в сторону.
• Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
• В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
• Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
• Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Послеоперационный период и восстановление

После лапароскопии наши пациенты могут ходить даже в день операции, на 2-3 сутки, как правило, человек выписывается. Соблюдение строгой диеты необходимо только в первые два месяца, постепенно рацион расширяется и в дальнейшем каких-либо ограничений в питании нет. Рекомендовано лишь дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день. В таком случае человек сможет обходиться без медикаментозных средств в течение всей жизни.

Проведение фундопликации по Тупе подразумевает виртуозное владение эндоскопическим швом, поэтому от хирурга требуется опыт в проведении подобных операций. Мною за 25-летний опыт работы выполнены тысячи лапароскопических операций, из них свыше 2000 вмешательств приходится на операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Результаты проведенных операций обобщены в многочисленных научных работах, которые размещены в известных рецензируемых изданиях в нашей стране и за границей. Я также регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопии при заболеваниях органов пищеварения, которые посещают специалисты многих центров и клиник.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

• Зажим ствола блуждающего нерва.
• Развитие каскадной деформации желудка.
• Перекручивание органа и пищевода.
• Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Показания к удалению пищевода

Основное показание к удалению пищевода — злокачественные опухоли. Операция возможна при I–III стадиях заболевания, когда нет отдаленных метастазов. Вместе с пищеводом удаляют окружающие ткани, близлежащие лимфатические узлы, так как в них также могут присутствовать раковые клетки. Зачастую также удаляют небольшую часть желудка. Затем, в зависимости от того, насколько длинный участок органа был удален, оставшуюся часть пищевода соединяют с желудком или выполняют пластику участком кишки.

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии и локализации злокачественной опухоли:

• Если новообразование находится в нижней части пищевода или в месте его соединения с желудком (гастроэзофагеальное соединение), то удаляют нижнюю часть пищевода, часть желудка и еще участок пищевода на протяжении 8–10 см. Затем оставшуюся часть пищевода соединяют с желудком.
• Если злокачественная опухоль расположена в средней или верхней части пищевода, то удаляют пораженный участок, отступив необходимое расстояние вверх и вниз. При этом приходится удалять большую часть органа. Желудок подтягивают кверху и соединяют с оставшимся концом пищевода. Если это невозможно, выполняют пластику кишкой.

Показанием к эзофагэктомии также может стать пищевод Барретта — предраковое состояние, когда нормальная слизистая оболочка пищевода замещается цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника. Чаще всего данной патологией страдают люди с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой кислое содержимое желудка постоянно забрасывается в пищевод и раздражает его слизистую оболочку

Важно понимать, что далеко не у всех людей с пищеводом Барретта развивается рак. В то же время, эзофагэктомия — серьезная операция

Поэтому ее не проводят всем таким пациентам, тем более что есть более щадящие хирургические вмешательства, такие как эндоскопическая подслизистая резекция. Эзофагэктомия показана лишь при пищевода Барретта с дисплазией высокой степени, когда в слизистой оболочке присутствует много атипичных клеток, и имеется высокий риск злокачественного перерождения.

Удаление пищевода может быть показано в качестве крайней меры при некоторых других заболеваниях, если неэффективны другие методы лечения:

• Терминальная стадия ахалазии кардии — состояние, при котором нижний пищеводный сфинктер (мышечный жом) не расслабляется, и пища не может пройти в желудок.
• Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода после повреждения его стенки, например, химического ожога.