Биопсия молочной железы (трепан-биопсия)

Подготовка и проведение

Исследование не предусматривает серьезной подготовки. Пациентке необходимо рассказать врачу о препаратах, которые она принимает. За несколько дней до процедуры врач может отменить их прием.

Конечно же, за несколько дней до исследования необходимо отказаться от алкоголя и табакокурения.

Чтобы избавить пациента от неприятных ощущений, зону прокола обезболивают, применяя анестетик местный. При сложном исследовании может быть использован внутривенный наркоз.

Для более точного выбора зоны прокола может быть использовано УЗИ. Если новообразование поверхностное, достаточно пальцевого контроля.

Исследование выполняют, используя специальную полую иглу с желобком на конце. В этот желобок в ходе процедуры будет помещен биоптат. Иглы последнего поколения имеют автоматический механизм.

Врач забирает несколько столбиков биоптата, которые затем отправляют на гистологический анализ.

Ультразвуковое исселдование

Исследование проводится в операционной комнате или перевязочном кабинете. Длительность процедуры не превышает пятнадцати минут.

Восстановительный период – до десяти дней. Необходимо обрабатывать место прокола, менять повязки, ограничить физические нагрузки.

Будущие направления

Следующая задача состоит в том, чтобы разработать для каждого пациента индивидуальное лечение, предсказывая возможный клинический исход. Геномное и протеомное профилирование имеет прогностический потенциал, коррелирующий с прогрессированием заболевания. Такое профилирование может прогнозировать и исход лечения тем или иным препаратом. В будущем подобные технологии помогут отбирать пациентов, находящихся в группе риска возникновения метастатического РМЖ, и исключать ненужное лечение , .

Таким образом, РМЖ с метастазами в костях — это уже не приговор. Но, к сожалению, лечение такого рака — сложный, выматывающий процесс. Разумеется, говорить о 100% излечении пока невозможно. Однако использование стандартных терапевтических методов совместно с новыми подходами способно продлить жизнь пациентам и улучшить их состояние, то есть игра всё же стόит свеч.

Важно запомнить, что рак — это не паразит, который колонизирует и разрушает здоровые ткани. Это «умная» группа клеток, которая взаимодействует с нормальными клетками хозяина и использует важные тканевые сигналы ради собственного благополучия

Общая информация

При помощи данного метода медицинский сотрудник проводит полное исследование. Зачастую диагностика осуществляется для обнаружения отклонений в крови и наличия рака. Чаще всего процедуру производят в районе грудины, поясницы и подвздошной кости. Детям пункцию берут только из кости на пятке.

В процессе биопсии используют стандартные шприцы и особые иглы. Они позволяют легко произвести забор ткани из внутренности кости. Внутри иглы установлен особый стержень, который предотвращает закупорку просвета. Также может иметься блокатор для ограничения проникновения иглы. В случае, когда костный мозг нездоров, он жидкий, поэтому легко отсасывается.

Преимущества

1. Исключительная информативность.Трепанобиопсия дает диагностическую информацию, которая не может быть получена другими методами — маммографией, КТ, МРТ. Эти методы позволяют обнаружить новообразование, оценить его размеры, определить локализацию, изучить структуру, но они не дают данных о клеточном типе новообразования.Между тем именно такая информация может иметь ключевое значение для выбора тактики лечения опухолевых заболеваний молочной железы, как доброкачественных, так и злокачественных.
2. Отсутствие госпитализации.Биопсия не требует госпитализации, длительного восстановления, реабилитации. Как правило, процедура проводится под местным обезболиванием в условиях дневного стационара международной клиники Медика24.Трепанобиопсия молочных желез в международной клинике Медика24 не вызывает осложнений. Процедуру проводят специалисты высокой квалификации, имеющие большой опыт проведения таких процедур. Это служит гарантией максимальной информативности диагностики и ее безопасности.
3. Быстрота проведения.Процедура занимает совсем немного времени. После отхождения анестезии, уже через несколько часов можно вернуться к обычной жизни.
4. Отсутствие следов.Проведение трепанобиопсии не требует разрезов мягких тканей, наложения швов и не оставляет рубцов или шрамов.

Что же происходит при метастазировании?

Переключение между добродетельным и порочным циклами связано с деятельностью раковых клеток. Они нарушают баланс костного микроокружения несколькими способами: стимулируют рост и устраняют физический барьер, то есть минерализованную костную матрицу (рис. 8).

О том, как микроокружение влияет на опухоль, можно прочитать в статье «Опухолевые разговоры, или Роль микроокружения в развитии рака» .

Рисунок 8. Порочный цикл костного метастаза РМЖ. В костях клетки РМЖ секретируют факторы (фиолетовые стрелки), которые нарушают дифференцировку и активность остеобластов, увеличивают продукцию RANKL, усиливая образование остеокластов. На остеокласты они влияют и непосредственно. Зрелые остеокласты разрушают в кость, тем самым высвобождая внедренные в костный матрикс факторы роста. Они, попадая в опухолевое микроокружение, способствуют росту опухоли (красная стрелка). Тот же эффект дают факторы, выделяемые остеобластами и остеоцитами (синяя стрелка).

Традиционно костные метастазы делят на две категории: остеолитические и остеобластные. Остеолитические поражения чаще всего встречаются при РМЖ и характеризуются чрезмерной активацией остеокластов. При этом доминирующий процесс в кости — разрушение. Остеобластные поражения чаще встречаются при раке предстательной железы и характеризуются чрезмерной активацией остеобластов.

Однако в последние годы стало ясно, что разделение костных метастазов на чисто остеолитические или остеобластные неправильно, так как примерно у 20% пациентов с метастазами в кости, возникающими из опухолей молочной железы, поражение смешанное .

В этом обзоре мы более подробно рассмотрим механизм остеолитического поражения костной ткани.

Опухолевые клетки также продуцируют факторы, ингибирующие дифференцировку остеобластов, а значит, подавляют формирование костей .

Что показывает трепанобиопсия

Гистологическое исследование тканевого образца опухоли (биоптата) не только позволяет установить однозначный диагноз, дифференцировать доброкачественное новообразование от злокачественной опухоли.

При гистологическом исследовании врач определяет степень гормональной зависимости новообразования, наличие рецепторов эстрогенов, прогестерона, HER-2/neu.

Клетки опухоли подвергаются воздействию химиопрепаратами, таргетными, иммунными препаратами, чтобы оценить степень их чувствительности к медикаментозной терапии.

На основе всех этих данных врач может выбрать оптимальную тактику лечения, применения гормональной, таргетной, иммунной терапии, химиотерапии при раке молочной железы.

Кроме того, гистологическое исследование показывает степень дифференцировки (злокачественности) опухоли. Эта информация также имеет большое значение для выбора тактики лечения.

Врач-гематолог из Перми Вадим Насихов попал под следствие после смерти женщины, которой он сделал процедуру трепанобиопсии для подтверждения диагноза истинной полицитемии.

Об этом он рассказал в группе Лиги защиты врачей в соцсети Фейсбук.

«21 марта 2016 года в утреннее время по поручению заведующей, выполнил ее пациентке заднюю трепанобиопсию, был получен костный мозг, отправлен на гистологическое обследование, на основании которого подтвержден диагноз истинной полицитемии. Ухудшение состояния пациентки наступило по документам в 16:20 часов того же дня, около 21:00 часов была начата операция по перевязке внутренней подвздошной артерии (позже на вскрытии было выявлено повреждение латеральной крестцовой артерии), ввиду образования забрюшинной гематомы, хирурги убрали гематому, перевязали внутреннюю подвздошную артерию, признаков активного кровотечения после перевязки не было. Пациентка умирает 23 марта 2016 года в 16:00 ч. с клинической картиной похожей на ТЭЛА или ОСЛН», – написал врач.

По его словам, на вскрытии находят состоятельную лигатуру на внутренней подвздошной артерии, повреждение латеральной крестцовой артерии, пропитывание окружающих тканей кровью и 500 мл крови (кровопотеря согласно протоколу операции 1100 мл).

«Проведены 3 экспертизы, районный судья слепо поверила на выводы московской экспертизы, где написано, что смерть пациентки наступила вследствие массивной кровопотери из латеральной крестцовой артерии, вследствие нарушения методики выполнения трепанобиопсии (они написали, что игла для трепанобиопсии не должна была выходить за пределы подвздошной кости). Методику я не нарушал. Выполнил ее, где надо, согласно учебнику «Биопсии костного мозга» под издательством Криволапова А.Ю., до этого выполнил 33 процедуры, все они прошли хорошо без осложнений», – рассказал Вадим Насихов.

Он отметил, что после процедуры пациентка жаловалась лишь на боли в месте проведения, признаков кровотечения у нее не было.

«Судья считает, что я должен был предвидеть данное повреждение сосуда и должен был обеспечить постоянное наблюдение (хотя это должен был делать лечащий врач, коим я не был и поэтому не знал всей “картины”), что я нарушил методику проведения трепанобиопсии. Пациентка скончалась через 2.5 дня после процедуры трепанобиопсии, хотя если было бы кровотечение, указанное в экспертизе, она бы скончалась при мне или через несколько часов», – добавил он.

Кроме того, по словам врача, у пациентки подтвердилось заболевание – истинная полицитемия, при поступлении Эр 7.72 млн. Нв 182 г на л, тромбоциты 428 тыс., лейкоциты 19 тыс., СОЭ 0.5 мм в час, в коагулограмме при поступлении АПТВ 57.9 сек (при контроле 40), МНО 3.67, ПТВ 48.9 сек. Из лечения у нее не было ни дезагрегантов, ни антикоагулянтов до трепанобиопсии. В день смерти 23.03.2016 г. НВ 95 г на литр, Эр 3.38 млн. На вскрытии миелоидная метаплазия практически всех внутренних органов.

В итоге судья признал доктора виновным и приговорил его к двум годам лишения свободы условно, двум годам лишения медицинской деятельности и ограничению выезда за пределы города. Ежемесячно также было предписано отмечаться в соответствующих органах.

Приговор не вступил в законную силу, так как Вадим Насихов со своим адвокатом подал апелляционную жалобу. На данный момент он продолжает работать в приёмном отделении поликлиники, дежурит в стационаре и подрабатывает в аптеке.

У него двухлетний сын, жена в декрете и ипотека. На расходы адвокатам пришлось взять гражданский кредит в 300 тысяч рублей.

В связи с этим врач просит помощи у вех, кому небезразлична эта ситуация. Реквизиты его карты – 4276 8490 1097 2379.

Как сообщалось ранее, накануне рассмотрения апелляционной жалобы глава Гематологического центра 52-ой больницы  Елена Мисюрина рассказала о специфике рассмотрения дел о врачебных ошибках, о странностях уголовного преследования против нее и о том, как тяжело провести в СИЗО даже две недели, если ты не виноват. Подробнее читайте: Врач Елена Мисюрина: «За четыре года следствия и суда мне так и не были представлены доказательства моей виновности».

Вакуумная аспирационная биопсия

ВАБ это та же самая трепано — биопсия, только в игле дополнительно создаётся разряжение (вакуум) для засасывания в неё ткани молочной железы. Это позволяет за один «выстрел» забрать чуть-чуть больше ткани, чем такой же по диаметру обычной иглой для трепанобиопсии.

На практике не совсем честные коллеги (имеющие в арсенале только данное оборудование) чрезвычайно завышают показания к данной манипуляции. Чаще всего они убеждают пациентов, что они «нашли» в груди (по УЗИ) множество «подозрительных образований», которые если «немедленно не удалить вакуумом — обязательно переродятся в рак». В заключении им пишется BIRADS 4, как подозрение на рак. 

Показания

Выделяют следующие показания к трепанобиопсии:

• изменения в значениях общего анализа крови и лейкоцитарной формулы (увеличение или снижение числа лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов);
• выявление метастаз;
• перед химиотерапией (при лимфоме, нейробластоме или лейкозе), либо под конец лечения для диагностики эффективности проводимых терапевтических процедур;
• болезни накопления;
• случаи, когда необходимо оценить степень заболевания перед хирургическим вмешательством;
• заболевания предстательной железы (простата);
• проблемы с функционированием щитовидной железы;
• диагностированные киста, доброкачественные и злокачественные опухоли (рак), сопровождаемые болевым синдромом;
• выделения из сосков неясной этиологии;
• подозрения на наличие лимфомы (при увеличении размеров лимфатического узла, в ряде ситуаций лимфоузел может увеличиваться практически вдвое);
• постоянно высокая температура на фоне пониженного иммунитета;
• период перед и после пересадки костного мозга.

Детям показано проведение трепанобиопсии в целях исследования болезни Ходжкина, саркомы Юинга, рабдомиосаркомы.

Возможные осложнения

После биопсии редко развиваются тяжелые осложнения, которые требуют экстренной медицинской помощи. Наиболее часто пациентов беспокоит умеренная болезненность, воспалительные проявления (покраснение кожи, локальное повышение температуры), незначительное кровотечение. При соблюдении всех рекомендаций врача, данные состояния проходят самостоятельно в течение нескольких дней. При развитии инфекционных осложнений, симптомы более выражены — температура тела повышается до 38°C и более, из раны может выделяться гной, отмечается выраженная боль. У некоторых пациентов возникают аллергические реакции на анестетики, которые применяются во время трепан-биопсии.

Вероятность развития нежелательных реакций будет ниже в том случае, если диагностическую процедуру проводит опытный врач в распоряжении которого имеется современное оборудование и качественные расходные материалы.

Расшифровка и оценка результатов: миелограмма.

В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.

Миелокариоцитами называют те клетки костного мозга, содержащие ядро, то есть подсчет их – это оценка «клеточности» костного мозга, активности кроветворения. В норме — 8тыс. – 150тыс. в 1 мкл.

Мегакариоциты – это крупные клетки с большими ядрами, предшественники тромбоцитов. Их должно быть более 20, но менее 50 в 1 мкл.

Далее в окрашенных мазках подсчитывают процентные соотношения клеток различных рядов кроветворения. Полученный результат называется миелограммой.

Непосредственно перед подсчетом мазок обязательно рассматривают при небольшом увеличении – это позволяет оценить картину «в целом», увидеть патологические опухолевые клетки.

Итак, отвечая на вопрос «нормальная миелограмма – что это такое», нужно сказать, что это процентное соотношение кроветворных клеток на разной стадии созревания.

Чтобы оценить по миелограмме качество костного мозга, важно знать не только процентное и количественное содержание гемопоэтических (кроветворных) элементов, но и их соотношение. Вот расшифровка некоторых показателей

Индекс созревания нейтрофилов.

Высчитывается по формуле: (Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (Палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы). Нормальное значение 0,6 – 0,8.

Повышение индекса при «богатом» костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов (к примеру, при хроническом миелолейкозе), при «бедном» костном мозге – о чрезмерно активной продукции (и расходе) зрелых клеток и истощении резерва кроветворение – подобная ситуация возможна при тяжелом сепсисе. Снижение индекса при «богатом» костном мозге может означать ускоренное созревание гранулоцитов или их задержку в костном мозге.

Индекс созревания нормобластов.

Формула расчета: (Полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (Все ядросодержащие клетки красного ростка этого пунктата). Норма 0.8 – 0.9 и снижение индекса говорит о чрезмерно медленном наполнении гемоглобином эритроцитов (например, при железодефицитной анемии).

Как и у любого инструментального исследования, референсные значения (нормы) миелограммы могут изменяться в зависимости от лаборатории и используемых аппаратов.

Цитологическое и гистологическое исследование

Мазки костного мозга готовят сразу после взятия пункции. Биоптат для гистологического исследования консервируют в специальных растворах. В лаборатории из биоптата готовят гистологические срезы, окрашивают их и оценивают. При этом стараются приготовить как можно больше микропрепаратов КМ, особенно при гипопластических процессах, когда взятые образцы очень бедны клеточными элементами. Цитологическое исследование проводится в день отбора образцов, на гистологию требуется до 10 дней.

При цитологическом исследовании миелограммы оценивают:

• количество и соотношение разных видов клеток;
• патологические изменения формы, размеров и структуры клеточных элементов;
• тип кроветворения;
• цитоз;
• костномозговые индексы;
• наличие специфических клеток.

Результат цитологического исследования имеет вид таблицы из трех колонок: в первой указаны названия клеточных элементов, во второй — показатели, определенные в образцах КМ, в третьей — референсные (нормальные) количественные или процентные показатели.

Процедура проведения трепанобиопсии

Перед проведением процедуры больной должен сдать необходимые анализы и обязательно сделать флюорографию грудной клетки. Процедуру трепанобиопсии проводит врач. Подготовку инструмента и операционного поля производит медицинская сестра. Прокол делают в гребешке подвздошной кости. Игла построена таким образом, что при вращении она вырезает столб костной и костномозговой ткани. Это позволяет сделать процедуру более быстрой и обезопасить пациента.

После этого производится забор материала для исследования. Далее – извлекают инструмент, а материал для анализа отправляют на изучение. Результатов ожидают не ранее, чем через две недели. Благодаря этому способу можно точно определить наличие серьезных заболеваний или отклонений у пациента.

Каковы последствия

Маловероятны осложнения после пункции костного мозга, если за дело брался опытный врач. Единственным неприятным моментом может быть недолгая боль в месте прокола.

Из всех негативных последствий могут произойти такие:

• начинается кровотечение,
• игла прошла через всю кость грудины.

Иногда в районе прокола может наблюдаться инфицирование. Однако этих последствий можно избежать, если использовать разовые инструменты и соблюдать антисептические правила.

Если пациент страдает остеопорозом, процедура биопсии должна проводиться очень осторожно, поскольку заболевание делает кости хрупкими, действие может привести к перелому

Анализ материала полученного при трепанобиопсии

Полученный столбик костного мозга исследуют под микроскопом (гистологическое исследование, гистология) для оценки степени развития различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски (миелограмма). Аспират также оценивают под микроскопом, но это уже цитологическое исследование, так как структура ткани нарушена.

Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования, культивирования.