Лазерная перкутанная нефролитотрипсия (дробление камня лазером)

Что можно делать в послеоперационном периоде?

Пить, есть, ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде вам будет рекомендовано:

• не поднимать вес более 5 кг;
• не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

Срочно обратиться к врачу, если у вас:

• не проходит или усиливается боль в пояснице;
• повысилась температура тела;
• кровь в моче, либо при наличии нефростомы, кровь в мочеприемнике;
• если нефростома (при ее наличии) засорилась и перестала функционировать, отсоединилась от тела, отмечается подтекание жидкости мимо нефростомы и т.д.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового и рентгенологического исследований, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Эффективность перкутанной нефролитотрипсии при крупных камнях почки примерно равна 95%, а при коралловидных камнях — 90%, что позволяет применять этот метод при лечении крупных и коралловидных камней.

Методы реабилитации пациентов после хирургических вмешательств

Обычно после операции пациента помещают в палату интенсивной терапии — до тех пор, пока его состояние не стабилизируется. Если операция была небольшой, то срок пребывания здесь будет от получаса до нескольких часов. Больных, перенесших сложные, обширные вмешательства, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могут оставить в палате интенсивной терапии на сутки и дольше. Здесь ведением пациентов занимаются врачи анестезиологи-реаниматологи, они работают в тесном сотрудничестве с хирургами. При необходимости привлекают других врачей-специалистов, например, кардиологов, пульмонологов.

В отделении интенсивной терапии проводят следующие мероприятия:

• постоянное отслеживание артериального давления, частоты пульса, электрокардиограммы и содержания кислорода в крови (сатурации) с помощью кардиомониторов;
• контроль других важных показателей;
• коррекция нарушений работы сердечно-сосудистой, дыхательной системы, других органов;
• инфузионная терапия — внутривенные вливания растворов;
• обезболивание;
• при необходимости — искусственная вентиляция легких, переливание компонентов крови и другие мероприятия;
• борьба с опасными для жизни осложнениями, такими как пневмония (воспаление легких), сепсис (системное воспаление), тромбоэмболия (закупорка сосудов оторвавшимися кусочками тромбов) и пр.

В отделении интенсивной терапии есть всё необходимое, чтобы немедленно оказать помощь, если состояние пациента резко ухудшится.

Затем в общей палате продолжают медикаментозную терапию, обезболивание. Очень важна ранняя мобилизация: пациенту нужно как можно раньше начинать двигаться, выполнять хотя бы простые физические упражнения, вставать, ходить. Это помогает снизить риск пневмонии, тромбоэмболии и других осложнений, восстановить мышечную силу, функциональные возможности. В итоге сокращаются сроки госпитализации, улучшается качество жизни, в том числе в долгосрочной перспективе. Ранняя мобилизация может начинаться уже в отделении интенсивной терапии, если позволяет состояние пациента. Находясь в постели, пациент может выполнять простейшие упражнения, дыхательную гимнастику. Через несколько часов ему могут разрешить вставать. В последующем проводится лечебная гимнастика, эрготерапия.

Важно как можно скорее восстановить способность самостоятельно принимать пищу — если это возможно. Питание должно быть разнообразным, полноценным, содержать необходимое количество калорий и нужных организму веществ

Меню составляют с учетом потребностей организма, общего состояния, функциональных возможностей больного. Кроме того, в клиниках «Евроонко» обязательно учитываются личные предпочтения пациентов. Многие онкологические больные испытывают затруднения с приемами пищи, у многих снижается или пропадает аппетит. Нужно принять меры, чтобы решить эти проблемы.

Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде помогает значительно повысить качество жизни, способствует ранней мобилизации, помогает предотвратить ряд осложнений и хронические боли. Для борьбы с болевым синдромом применяют медикаментозные препараты, включая опиоиды, и немедикаментозные процедуры. Задача врача — обеспечить адекватное обезболивание по возможности пероральными (предназначенными для проглатывания) препаратами с минимальным риском побочных эффектов. Не стоит пренебрегать и немедикаментозными методами борьбы с болью. Например, имеются доказательства эффективности иглорефлексотерапии, в некоторых случаях она даже помогает уменьшить дозы лекарств.

Крупные исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что примерно 50% пациентов не получают в послеоперационном периоде эффективного обезболивания. В клиниках «Евроонко» функционирует центр управления болью, опытные врачи проводят анальгезию в соответствии с современными международными рекомендациями, принципами ВОЗ.

Зачастую жизнь онкологического пациента после операции сильно меняется. Это может быть связано с необходимостью пожизненно соблюдать строгую диету, снижением функциональных возможностей, например, из-за удаленного легкого, наличием стомы (отверстия, выведенного на поверхность кожи) для отхождения стула или мочи. Нужно помочь человеку принять свое новое состояние, научить жить полноценной жизнью, несмотря на возникшие ограничения.

Конечно же, качество жизни зависит и от психоэмоционального состояния. Онкологические пациенты часто испытывают тревожность, подавленность, апатию, находятся в состоянии хронического стресса, впадают в депрессию. Им нужна помощь специалиста — психолога или психотерапевта.

Показания к перкутанной нефролитотрипсии

Основными показаниями для этого метода лечения являются следующие сложные случаи:

• коралловидные камни. Для этого случая перкутанная нефролитотрипсия – метод выбора. Иногда после применения ПНЛ для удаления оставшихся фрагментов коралловидных камней применяется дистанционнаялитотрипсия,
• крупные камни почек (свыше 3 сантиметров),
• камни нижнего полюса почек диаметром более 2 сантиметров. Такие камни труднее разрушаются при дистанционнойлитотрипсии и в этом случае уместно прибегнуть к ПНЛ,
• цистиновые камни не поддаются дистанционнойлитотрипсии, но легко разрушаются ультразвуковым зондом при перкутанной литотрипсии,
• ожирение и деформации скелета. Эти особенности пациента тоже мешают проведению дистанционной литотрипсии, однако доступны перкутанной литотрипсии. При ожирении используется модифицированная техника вмешательства. Впрочем, некоторые случаи ожирения могут быть и противопоказанием к ПНЛ,
• неудачные попытки дистанционной и контактной литотрипсии,
• камни в трансплантированной (пересаженной) почке.
• Камни аномальных и единственных почках.

Урология №4 / 2014

Оглавление номера

Малоинвазивная перкутанная нефро-литотрипсия без нефростомы

30 августа 2014

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

В исследование включены 138 пациентов с солитарными и множественными камнями почек. Всем пациентам выполнена мини-перкутанная нефролитотрипсия. Частота полного избавления от конкрементов составила 98%. Интраоперационных осложнений зарегистрировано не было. Послеоперационные осложнения оценивали по модифицированной шкале Clavien (Dindo-modified). Осложнения 0 степени зарегистрированы в 102 (71,8%) наблюдениях, II – в 38 (26,7%) и только в 2 (1,5%) наблюдениях – IIIa-степени. В 80 (56,3%) наблюдениях верхние мочевыводящие пути дренировали катетером-стентом с наружным выведением по уретре (1-я группа), в 58 (40,9%) – стентом с выведением лигатур по нефростомическому ходу в поясничную область (2-я группа).
В отношении 4 (2,8%) пациентов операция завершена нефростомией (3-я группа).
В 1-й группе средний срок послеоперационного пребывания составил 3–5 дней, во 2-й – 3–7, в 3-й – 4–7 дней. Ни одной из групп опиоидные анальгетики не потребовались. Представляем клиническое наблюдение.
Послеоперационные осложнения: у 86 (68%) пациентов 0 по модифицированной шкале Clavien (Dindo-modified), у 40 (30%) – II и только у 2 – IIIa. В 78 (56,5%) наблюдениях верхние мочевыводящие пути дренировали катетером-стентом с наружным выведением по уретре, в 56 (40,6%) – катетером-стентом с выведением лигатур по нефростомическому ходу в поясничную область. В отоншении 4 (2,9%) пациентов операция завершена нефростомией. Средний срок послеоперационного пребывания составил 3–7 дней. Ни одному пациенту не потребовалось назначения опиоидных анальгетиков.

Введение. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) является основным методом лечения крупных и коралловидных камней почек и верхней трети мочеточника. Проведено немало исследований, достоверно подтверивших безопасность данной методики, выполнение которой, однако, может быть сопряжено с развитием таких осложнений, как послеоперационное кровотечение, повреждение окружающих почку органов, в редких случаях сепсиса – даже потребовать проведения органоуносящей операции . Со времен Fernström и Johansson и в течение последних 30 лет методологические и технические аспекты ПНЛТ претерпели значительные изменения, призванные повысить успех, безопасность пособия и снизить частоту осложнений . Зачастую ежедневный арсенал перкутанных операций включает набор кожухов для формирования нефростомического хода больного диаметра (26–30 Сh), что может стать краеугольным камнем в выборе метода лечения пациентов с камнями почек до 3 см на альтернативных ПНЛТ методах лечения (ДЛТ, РИРХ) . В настоящее время наиболее частым подходом к решению данной проблемы остаются дистанционная нефролитотрипсия (ДЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) . Дистанционная нефролитотрипсия является наименее инвазивным методом лечения, однако у части больных возникает необходимость в проведении повторных сеансов и дополнительных мероприятий, включающих дренирование верхних мочевых путей, эндоскопические пособия, нередко имеют место и резидуальные фрагменты . Методика РИРХ имеет довольно узкие показания, в связи с чем используется редко. Стоит подчеркнуть, что оборудование для РИРХ ограничено кратностью использования даже при «правильной» эксплуатации. В 1997 г. на 14-м Мировом эндоурологическом конгрессе M. Helal и соавт. представили клиническое наблюдение, в котором использован сосудистый кожух № 15 и детский цистоскоп № 10 для выполнения нефролитолапаксии . В 1998 г. S. Jackman и соавт. выполнена успешная нефролитотрипсия через кожух меньшего, чем при обычной ПНЛТ, диаметра и впервые методика названа «Mini-perc» . За последнее время мини-перкутанная нефролитотрипсия (МПНЛТ) претерпела некоторые изменения и приобрела широкое признание ввиду преимуществ как перед стандартным перкутанным пособием, так и перед ДЛТ и РИРХ. Говоря о преимуществах, следует упомянуть меньшую травматизацию тканей при формировании нефрост…

Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, Г.Н. Акопян, Е.А. Безруков, С.Х. Али, Х.М. Али

Совместимость с другими лечебными манипуляциями

В нашей клинике плазмотерапия сочетается с другими безоперационными методами лечения опорно-двигательного аппарата:

• иглоукалыванием;
• мануальной терапией;
• разными видами массажа – точечным, классическим, тайским и пр.;
• гирудотерапией – лечен6ием с использованием пиявок;
• воздействием вакуумными банками;
• кинезиолечением под действием нагрузок;
• кинезиотейпированием (использование хлопковых лент);
• блокадами с обезболивающими и противовоспалительными препаратами.

Комплексный курс лечения сустава, с применением prp-терапии и других методов, дает наиболее быстрый и стойкий эффект.

Что взять с собой в больницу?

Вы должны быть готовы к тому, что Вам придется оставаться в клинике на протяжении нескольких дней. Будьте практичными и руководствуйтесь здравым смыслом. Не берите с собой ценные вещи, модную одежду или большое количество денег. Возьмите с собой небольшую сумку с самыми необходимыми вещами. Вам потребуется компрессионный трикотаж для ног, который помогает снизить риск образования тромбов во время продолжительной операции. Это могут эластичные бинты или специальные компрессионные чулки. Сразу после операции для защиты швов передней брюшной стенки Вам необходимо будет постоянно носить бандаж – это специальный широкий эластичный пояс, который помогает поддерживать мышцы передней брюшной стенки в моменты, когда на нее оказывается сильное давление – когда Вы встаете, кашляете, садитесь или наклоняетесь. Вы будете находиться в постели только в течение одного или двух дней после операции, после этого Вам будет предложено вставать и ходить. Вам может быть удобно носить халат или удобную пижаму, а также тапочки с нескользкими подошвами. После операции в течение какого-то времени из швов может выделяться небольшое количество раневого отделяемого, которое даже через стерильную повязку может испачкать одежду. Поэтому приготовьте два комплекта одежды и не берите дорогие или любимые вещи, так как в больнице они могут испортиться.

Не забывайте такие туалетные принадлежности, как зубная щетка, зубная паста, расческа, дезодорант, духи или одеколон, они помогут Вам почувствовать себя «человеком» после операции. Во время операции пациентам нельзя находиться в контактных линзах, поэтому в день операции не надевайте их, вместо этого лучше одеть очки, а контактные линзы оставьте на время после операции. Перед операцией отдайте ценные вещи и кошелек членам своей семьи, оставьте небольшое количество денег для оплаты за телевидение или телефон. Вам также может пригодиться хорошая книга, несколько журналов или набор для рукоделия, которые помогут Вам скоротать время во время последних дней нахождения в клинике, когда Вы будете чувствовать себя лучше.

Если Вы постоянно принимаете какие-то лекарства (например, против высокого артериального давления или диабета) обязательно возьмите их с собой

Очень важно, чтобы Вы продолжали принимать эти лекарства вплоть до дня операции, если Ваш доктор не назначит Вам что-то другое

Подготовка к хирургическому вмешательству на ЖКТ

Приготовления к хирургическому вмешательству на желудочно-кишечном тракте занимает от 1 до 2-х недель. В особо тяжелых формах патологии желудка наблюдается недостаток циркулирующей крови и сбой обменных процессов в организме. Пациентам, страдающим сужением привратника, каждый день промывают желудок 0, 25 процентным раствором HCl.

В период подготовки к оперативному вмешательству на желудке назначается усиленное питание, витамины. Накануне перед операцией пациенту дают только сладкий чай. Операция на кишечнике требует ограничения продуктов с высоким содержанием клетчатки. Учитывается тот факт, что голодание делает организм неустойчивым к инфекциям. Поэтому, если состояние ЖКТ не позволяет питаться самостоятельно, пациенту вводят глюкозу и препараты с содержанием белка и внутривенно. Дополнительно недостаток белков восполняется переливанием крови, плазмы, альбумина.

При отсутствии противопоказаний за день до операции больному дают слабительное в виде касторового или вазелинового масла. Вечером перед операцией кишечник очищают при помощи клизмы. Специальные подготовительные мероприятия проходят больные сахарным диабетом. С целью поддержания нормального уровня сахара в крови им назначается безуглеводная диета, инсулин вводится при непосредственном контроле уровня сахара в крови.

Подготовительный этап

Чтобы предупредить возможные осложнения операции и создать условия для гладкого течения послеоперационного периода, пациент проходит диагностическую подготовку. Она включает в себя 3 этапа:

• лабораторный – сдаются общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, тесты на гемоконтактные инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит В и С), посев мочи, определяется группа крови;
• инструментальный – электрокардиография, УЗИ почек, компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, рентгенография грудной полости;
• консультативный – осмотр уролога, терапевта, анестезиолога и профильных специалистов при необходимости.

На подготовительном этапе важно проинформировать лечащего врача о наличии/отсутствии аллергии на лекарственные препараты. Кроме того, если имеются установленные костно-суставные протезы, искусственные клапаны сердца или сосудистые импланты, об этом тоже стоит сказать

Важно перечислить все препараты, которые вы принимаете в настоящее время.

Подготовка к операции также включает в себя выполнение очистительной клизмы и своевременное начало антибиотикопрофилактики для предупреждения риска инфекционных осложнений.

Показания и противопоказания к лазерной нефролитотрипсии

Лазерная перкутанная нефролитотрипсия показана больным с объективно подтвержденными камнями в почках в следующих случаях:

• конкременты более 1 см в диаметре;
• отсутствие положительного результата после дистанционного ударно-волнового дробления;
• ожирение и деформации скелета;
• камни, появившиеся в почке донора;
• камни в единственной почке;
• коралловидные конкременты;
• цистиновые камни (их образование связано с генетическим нарушением метаболизма 4-х основных аминокислот), которые не поддаются ударно-волновой литотрипсии.

К противопоказаниям для дробления камня лазером операции можно отнести:

• сужение мочеточника;
• локализация конкремента в труднодоступном отделе чашечно-лоханочной системы почки;
• вколоченные камни мочеточника;
• воспалительные процессы мочевыводящих путей;
• злокачественные новообразования почки;
• смещение толстой кишки;
• заболевания крови в стадии декомпенсации.

Суть метода

Название PRP – это сокращенное Platelet rich plasma (плазма крови обогащенная тромбоцитами). Речь идет о субстанции с высоким содержанием тромбоцитов. Но, где берут такой состав и как применяют? Об этом будет рассказано далее.

Немного исторических фактов

Способ по сути не новый. Активные поиски велись еще в 20 веке. Первые источники на тему применения обогащенной тромбоцитами плазмы для устранения патологий костно-мышечной системы появились в 70-х годах минувшего столетия.

Более поздние статьи американских исследователей опубликованы в 1997-1998 годах. В них говорилось о применении обогащённого состава в челюстно-лицевой хирургии. Новая методика быстро перебралась в Европу. В 21 веке она используется практически во всех сферах медицины, а также косметологии.

Что такое PRP-терапия

В основе лечения суставов мотодом PRP лежат функциональные свойства тромбоцитов человеческой крови. Элементы известны как факторы свертываемости. Они способствуют образованию тромба при повреждении кровеносного сосуда. Благодаря им раны перестают кровоточить.

Но главная особенность в том, что эти кровяные элементы помогают регенерации клеток соединительной ткани. Этот факт стал поводом для использования их в излечении заболеваний суставов. Они стимулируют клетки — фибропласты к активному синтезу коллагена и эластогена. Эти вещества входят в состав костной и хрящевой системы, кожи, связок.

Обогащённая плазма крови содержит до 1000–2500×1009/л. тромбоцитов. В обычном виде их не более 180–320×109/л. Для манипуляции используется венозная кровь. Ее расслоение и обогащение достигается с помощью центрифуги.

Кровяные составляющие имеют разный вес и размер. В результате центрифугирования, биоматериал в пробирке расслаивается. Более тяжелые, красные элементы оседают на низ, а обогащенная плазма образует верхний слой. В итоге получается концентрированный состав.

Подгоовленная для процедуры плазма крови

Факторы роста

В этих кровяных элементах содержатся биоактивные вещества – факторы роста. Они имеют белковую структуру. Их несколько, чем и объясняется многостороннее действие лекарства.

• инсулиноподобный IGF – регулирует рост, миграцию и развитие клеток;
• тромбоцитарный PDGF – обеспечивает клеточную регенерацию (выживаемость);
• трансформирующий TGF – тормозит некроз тканей, подавляет воспаление, стимулирует выработку коллагена;
• эндотелиальный ф. р. сосудов VEGF – влияет на сосудистую проницаемость, повышает кровоснабжение органов;
• эпидермальный EGF – запускает самовосстановление на клеточном уровне. Стимулирует деление и обновление клеток;
• ф.р. фибробластов FGF – повышает концентрацию фибробластов, ускоряет развитие кровеносных сосудов.

Разрушение хрящей сложно остановить. Они не содержат кровеносных сосудов, через которые доставляются питательные вещества. Все необходимое поступает из синовиальной жидкости, наполняющей суставную полость. Поэтому, введение лекарства непосредственно в больной орган – наиболее эффективный способ лечения.

Перед операцией

Прежде чем назначить операцию, врач обязательно проводит детальное обследование пациента с учетом данных рентгена, компьютерной томографии и УЗИ. Эти данные потребуются и на самой операции.Уролог должен обязательно установить отсутствие противопоказаний к операции.

Прежде, чем лечь на операцию, пациент должен пройти следующие обследования:

• Анализы крови: резус-фактор и группа крови, общий анализ крови и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ на гепатиты Bи С, ВИЧ, сифилис.
• Общий анализ мочи.
• Электрокардиограмма с описанием.

Минимум за 5 дней до операции нужно прекратить прием препаратов, способствующих разжижению крови и препятствующих ее сворачиванию (аспирин, варфарин и подобные).

Закрытие нефростомы

Сроки закрытия нефростомы определяются эффективностью лечения основного заболевания и восстановлением нормального оттока мочи. Для определения проходимости мочевыводящих путей используют следующие методы:

1. Тест с индигокармином. Через нефростому вводят специальный краситель, окрашивающий мочу. Она изменит свой цвет, если проходимость не нарушена.
2. Антероградная пиелография. Позволяет визуализировать контуры лоханок и мочеточников, определить обструкцию. Исследование проводят с контрастом.
3. Пиеломанометрия. Относительно новый метод диагностики. Основан на измерении давления в лоханке почек до и после водной нагрузки. Повышенное давление в выводящей системе почек говорит о задержке изгнания мочи.

В некоторых случаях, для подтверждения нормальной мочевыделительной функции почки, проводят тренировку — пережимают катетер на несколько дней. В случае восстановления работоспособности органа — катетер извлекают. Оптимальные сроки снятия почечных дренажей отличаются в зависимости от характера и тяжести основного заболевания. Нефростому можно удалять только в случае полного восстановления выделительной функции. В среднем, количество дней ношения катетера при мочекаменной болезни составляет 10-16 дней, при обструктивном и необструктивном пиелонефрите — 21-26 и 13-18 дней соответственно.

Подготовка к операции

Перед операцией каждого пациента консультирует врач-анестезиолог для выявления противопоказаний к лекарственным препаратам используемым во время анестезии, аллергических реакциях на лекарства. Кроме этого выясняется список лекарств, которые применяет пациент, так как некоторые средства могут вызвать осложнения во время операции. Например, если пациент принимает антикоагулянты, которые могут вызвать массивное кровотечение во время литотрипсии, они обязательно отменяются за 5-7 дней до операции. Кроме анестезиолога с пациентом беседуют терапевт и уролог. Пациент должен сообщить о всех имеющихся у него заболеваниях.

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.