Препараты, используемые в программах ВРТ
Препараты для стимуляции яичников
- Человеческие менопаузальные гонадотропины (ЧМГ) (менопур, хумог), содержащие ФСГ и ЛГ по 75 ЕД в ампуле;
- Рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (рФСГ) (гонал-Ф, пурегон, фоллитроп), содержащий только очищенный ФСГ;
- Рекомбинантный лютеинизирующий гормон (рЛГ) (луверис);
- Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) (хорагон, прегнил, овитрель) – препараты для финального созревания яйцеклеток;
- Кломифен цитрат (клостилбегит). Кломифен цитрат выпускается в виде таблеток, а остальные препараты – в виде инъекционных лекарственных форм, которые вводятся под кожу живота (гонал-Ф, пурегон, фоллитроп, овитрель, луверис) или внутримышечно ( менопур, хумог, хорагон, прегнил).
Препараты для предотвращения преждевременной овуляции
- ГнРГ агонисты (диферелин, бусерелин, золадекс, люкрин-депо)
- ГнРГ антагонисты (оргалутран, цетротид)
Для стимуляции роста фолликулов используют кломифен цитрат, человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), рекомбинантный ФСГ и ЛГ, и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Для предотвращения преждевременной овуляции в схемы стимуляции овуляции включают дополнительно агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) или антагонисты ГнРГ. В случае преждевременной овуляции яйцеклетки попадают из яичника в брюшную полость, и их извлечение оттуда практически невозможно.
В МЦ «Семья» вид стимулирующего препарата и его дозировка подбираются для каждой пациентки индивидуально в зависимости от возраста, резерва яичников, индекса массы тела и эффективности предыдущих схем стимуляции. В первой программе ЭКО обычно назначается рФСГ в дозе 150 МЕ (международных единиц) со 2-3 дня менструального цикла ежедневно пациентам моложе 35 лет, 225 МЕ — пациенткам старше 35 лет и 100 МЕ — пациенткам с СПКЯ или высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Чаще всего стимуляция созревания фолликулов продолжается от восьми до двенадцати дней.
Кломифен цитрат имеет более слабое действие по сравнению гонадотропинами, поэтому в программах ВРТ применяется в комбинации с другими препаратами ЧМГ или рФСГ. Препараты человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) получают из мочи женщин, находящихся в менопаузе, а рекомбинантные препараты ФСГ и ЛГ синтезируют биотехнологическими методами.
Важнейшим моментом при проведении программы ЭКО является регулярный контроль роста фолликулов для своевременного перехода к следующему этапу программы. В МЦ «Семья» первый ультразвуковой мониторинг роста фолликулов проводится через 4-6 дней стимуляции, далее для оценки созревания фолликулов и состояния эндометрия ТВУЗИ проводят каждые 2-3 дня. По результатам ТВУЗИ врач может изменить количество вводимых препаратов.
Фолликулы яичников (темные круглые участки) после стимуляции видны на экране ультразвукового аппарата. С помощью ультразвукового исследования врач определяет, когда фолликулы «готовы» к пункции. Зрелые фолликулы имеют диаметр 16-20 мм. Введение чХГ, заменяющее выброс собственного ЛГ, производится для запуска окончательного созревания яйцеклеток, когда по меньшей мере 2 или 3 фолликула достигают среднего диаметра 16-18 мм по данным ТВУЗИ. Во время ультразвукового исследования также обязательно оценивается толщина и структура эндометрия. К моменту назначения пункции в идеале эндометрий должен быть не менее 8мм.
Введение чХГ позволяет контролировать точное время овуляции – обычно она происходит через 36-40 часов после инъекции. Пункция яичников проводится до того, как произойдет овуляция, через 34-36 часов после инъекции чХГ.
Для предотвращения спонтанной овуляции до забора яйцеклеок осуществляется угнетение секреции собственных гонадотропинов агонистами (длинный или короткий протокол) или антагонистами ГнРГ, так как если произойдет спонтанная овуляция, программу ЭКО придется прервать из-за невозможности извлечения яйцеклеток для оплодотворения в лаборатории.
Этап культивирования эмбрионов в процессе осуществления ЭКО
После забора яйцеклеток, их подвергают оплодотворению – обычно это происходит через несколько часов после пункции. С момента, когда доктор проводит оценку факта наступления оплодотворения, отсчитывается начало этапа культивирования. День процедуры пункции фолликулов считается нулевым.
В целом, этап культивирования занимает до шести дней.
Первый день. Доктор осматривает ооциты (яйцеклетки, которые подвергались оплодотворению). У большинства из них уже обнаруживаются признаки успешного оплодотворения. Однако, из всех наличествующих ооцитов, примерно 10-15% являются непригодными для дальнейшей культивации, так как являются незрелыми или имеют дегенеративные формы.
Через 16-20 часов после инсеминации у яйцеклеток наблюдается стадия презиготы: в клетке уже присутствуют мужской и женский типы генетического материала, которые ещё не слились в единое целое. В таком случае считается, что оплодотворение прошло успешно.
Существуют случаи, когда одну яйцеклетку оплодотворяют два и более сперматозоида – такие зародыши отбраковываются и не участвуют в дальнейшем в процессе культивации. Возможно и полное отсутствие результата инсеминации, когда не оплодотворяется ни одна яйцеклетка.
В этот период времени оплодотворённую клетку могут подвергнуть консервации. Крайне редко в первый день осуществляется перенос зиготы в женский организм: во-первых, на этой стадии эмбрион ещё должен некоторое время находиться в маточных трубах, а не в матке, во-вторых, медики предпочитают ждать наступления этапа естественной выбраковки эмбрионов, а также проявления у них любых показателей, по которым можно отобрать наиболее удачный для дальнейшей беременности эмбрион.
Второй день. В оплодотворённых яйцеклетках происходит их дробление на две части – бластомеры. В этот период медики уже могут оценить качество зародыша по соотношению объёма зародыша к безъядерным фрагментам в цитоплазме. Клетки, в которых количество безъядерных элементов превышает по объёму сам зародыш, считаются материалом с низким потенциалом к имплантации.
Если на второй день возможно отобрать одну или две яйцеклетки подходящего качества, их могут уже вживить в женский организм.
Третий день. В это время количество оплодотворённых бластомеров приближается к 6-8 клеткам. В течении первых двух дней развитие эмбриона происходило за счёт ресурсов, накопленных яйцеклеткой в период её созревания в яичнике. Если у клетки присутствуют хромосомные патологии, на третий день она останавливается в развитии, то есть в действие вступает так называемый процесс естественной отбраковки.
Долгое время с момента изобретения метода ЭКО, трансплантация эмбриона происходила именно в этот день, так как более длительный процесс культивирования был недоступен из-за несовершенства существующей на тот момент лабораторной техники. Сейчас эта проблема решена развитием более современных технологий ЭКО.
Четвёртый день. Количество бластомеров доходит до 16 штук. В этот период начинается процесс компактизации клеток. Он заключается в том, что межклеточные контакты уплотняются, а поверхность эмбриона сглаживается. Четвёртый день характеризуется также началом стадии морулы. В женском организме в это время зародыш переходит по маточным трубам в полость матки. Именно поэтому имплантация эмбриона часто происходит именно в такой момент. В конце четвёртого дня в моруле образуется полость.
Пятый и шестой день. Зародыш переходит в стадию бластоцисты, когда объём внутренней полости морулы достигает более 50% общего её объёма. Бластоциста состоит из трофэктодермы и эмбриобласта.
Трофэктодерма относится к внешнему слою эмбриона – она отвечает за его прикрепление к эпителию матки. Эмбриобласт формирует начальное развитие тело плода, и представляет собой совокупность клеток внутри трофэктодермического пузыря.
На этом заключительном этапе процесса культивации у медиков есть возможность оценить качество бластоцисты по размеру её полости, по степени развития её составных частей (трофэктодермы и эмбриопласта).
По статистике, каждый второй эмбрион шестого дня помещается в матку с дальнейшим успешным исходом. Таким образом удаётся избежать проявлений многоплодия и переноса большого количества эмбрионов в матку для увеличения степени успешности процедуры ЭКО.
Мероприятия, способствующие повышению шансов на успех в данном лечебном цикле
Для женщин:
- Избегайте приема лекарственных препаратов, не прописанных врачом.
- Исключите курение и прием алкоголя.
- Максимально ограничте прием кофе и кофеинсодержащих напитков.
- Избегайте во время цикла ЭКО изменений в пищевом рационе и диет с целью похудания.
- Воздержитесь от половых контактов на 3 или 4 дня до пункции фолликулов вплоть до последующего переноса эмбрионов.
- Обычная физическая нагрузка, как и занятия физическими упражнениями не противопоказаны до тех пор, пока увеличенные в результате лечения яичники не будут создавать определенный дискомфорт.
- Избегайте горячих ванн, посещения бань и саун.
Для мужчин:
- Повышенная температура тела свыше 38*С за 1 или 2 месяца до процедуры ЭКО могут отрицательно влиять на качество спермы; если Вы больны, измерьте температуру тела и сообщите о любом ее повышении.
- Не рекомендуется посещение бань и саун, так как повышенная температура может неблагоприятно влиять на качество спермы. Воздержитесь от их посещения, по крайней мере, в течение 3 месяцев до предполагаемого начала лечения.
- Лекарства, алкоголь и курение должны быть исключены до начала лечения.
- Если у Вас имеется генитальная герпетическая инфекция, Вы должны сообщить о появлении предшествующих заболеванию симптомов (общее недомогание, общая слабость, немотивированная усталость), острых проявлениях заболевания или заживающих герпетических поражениях. Независимо от того, мужчина или женщина страдают герпесом, любая из указанных стадий герпетической инфекции потребует немедленного прекращения лечения ЭКО/ИКСИ.
- Не начинайте каких-либо новых спортивных занятий или занятий, связанных с тяжелыми физическими нагрузками в течение 3-х месяцев, предшествующих началу ЭКО/ИКСИ. Если Вы занимаетесь бегом, постарайтесь перейти на ходьбу без перегрузок.
- Воздежитесь от ношения тесного нижнего белья.
- Воздержитесь от половых контактов, по крайней мере, 3 дня, но не более 7 дней до сбора спермы (перед пункцией фолликулов) и во время лечения.
Трансвагинальная пункция яичников при ЭКО: как она происходит?
Пунктированию яичников при ЭКО предшествует подготовительный этап:
- Стимуляция овуляции. Применяются препараты, способствующие созреванию фолликулов. В ходе стимуляции обычно удается получить несколько полноценных яйцеклеток, что существенно увеличивает шансы женщины забеременеть. Инъекции препаратов выполняются в условиях поликлиники, но в ряде случаев женщина может ставить уколы самостоятельно после несложного обучения.
- Мониторинг роста фолликулов с помощью УЗИ. Для успешного экстракорпорального оплодотворения нужно получить фолликулы диаметром не менее 16 мм. Толщина эндометрия (слизистого слоя матки) при этом должна быть не менее 8 мм. Хорошим вариантом считается рост 8-10 полноценных фолликулов.
- Введение хорионического гонадотропина (ХГЧ) для окончательного созревания яйцеклетки.
Вопрос эксперту
После пункции яичников открылось кровотечение. Увезли в больницу, назначили капельницу. Подскажите, может ли кровотечение повлиять на течение беременности?
К сожалению, предсказать наверняка не получится. Нужно сделать УЗИ и оценить жизнеспособность эмбриона, чтобы можно было говорить о прогнозе и дальнейшей тактике.
Как делают пункцию яичников при ЭКО?
В день процедуры необходимо принять гигиенический душ. Непосредственно перед пунктированием следует опорожнить мочевой пузырь. Процедура проводится в специально оборудованном кабинете. Пациентка переодевается в стерильную рубашку, после чего занимает удобное положение в гинекологическом кресле.
Трансвагинальная пункция яичника назначается спустя 24-36 часов после введения ХГЧ. Фолликулы берут по схеме, указанной выше. Бояться этой процедуры не стоит – это быстро и не больно. Вся пункция занимает не более 15 минут, после чего пациентка переводится в палату и некоторое время остается под наблюдением врача.
Вопрос эксперту
В прошлом году мне делали операцию – удаляли кисту яичника. После наркоза долго не могла прийти в себя, потом сильно болела голова, тошнило. Сейчас предстоит пункция яичников, и врач говорит, что я просто просплю всю процедуру. Я боюсь: вдруг снова будет плохо? Делают ли пункцию яичника без наркоза?
Пунктирование яичников может проводиться под местной анестезией, однако такая тактика не рекомендуется. Лучше, когда пациентка спокойно спит во время пункции, и врач может сделать все необходимые манипуляции. В современных клиниках применяется качественный наркоз, выход из которого проходит без осложнений. Уточните у анестезиолога, какой препарат будет использоваться и можно ли подобрать наиболее мягкое средство для наркоза с учетом вашей ситуации.
На какой день цикла делается пункция яичников при ЭКО?
При стимуляции овуляции процедура выполняется на 13-15-й день менструального цикла. Пункцию делают спустя сутки после введения ХГЧ
Важно не упустить время, поскольку через 36 часов после инъекции нет смысла делать пунктирование
В естественном цикле проводится регулярный мониторинг созревания фолликулов. УЗИ выполняется с 8-го дня цикла и до наступления овуляции. В среднем созревание яйцеклетки приходится на 12-14-й день после начала месячных.
Оплодотворение полученных яйцеклеток проводится в день пункции. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется на 3-5-й день. Часть эмбрионовможет быть заморожена и использована в будущем. Такая схема практикуется при получении большого числа эмбрионов (больше трех) или в ситуации, когда женщине предстоит лучевая терапия (облучение яичников) при злокачественной опухоли.
Описание техники ТВП
Извлечение ооцитов — непродолжительная хирургическая процедура, которая осуществляется в стационаре и на которую пациентка должна явиться вместе с супругом. Поскольку оплодотворение проводится сразу же после пункции, одновременно с ней происходит и сдача семенной жидкости спермы.
Оборудование
Пункцию осуществляют в стерильной операционной. Женщина занимает при этом литотомическое положение: при выпрямленной спине ноги согнуты, разведены в стороны и приподняты
В качестве меры предосторожности в помещении, где делается пункция, находится реанимационное оборудование
Обезболивание
Для комфортного перенесения женщиной инвазивной манипуляции используется наркоз или легкая его форма — процедурная седация. Это не только избавляет пациентку от неприятных ощущений (у нее обычно лишь слегка болит низ живота после пункции фолликулов), но и дает возможность доктору сосредоточиться на непростой технике процедуры.
Местная наркотизация (спинальная анестезия или парацервикальная блокада), как правило, не используется, потому что локальные наркозные агенты препятствуют фолликулярному расщеплению. Кроме того, этот метод обезболивания требует множественных проколов иглой.
Ход процедуры
Сначала проводят местную санобработку влагалища, тщательно промывая его мягким физиологическим раствором для устранения любой инфекции
Затем иглу соответствующего размера прикрепляют к вагинальному УЗИ-зонду, осторожно вставляют ее во влагалище и, проколов его стенку, вводят в яичник. Все эти манипуляции осуществляются под ультразвуковым контролем, чтобы не повредить органы, расположенные между вагинальной стенкой и яичником
Другой конец иглы прикреплен к насосу. Когда игла приблизится к наиболее доступному фолликулу, ее наконечник аккуратно вставляют в фолликул
Содержащаяся в нем жидкость — клеточный материал, включающий ооцит, — осторожно под умеренным давлением (100-120 мм рт. ст.) всасывается в шприц
Таким же способом аспирируются другие целевые фолликулы. После изъятия их из одной части яичника, тот же процесс повторяют в другой его половине. На осуществление всей процедуры уходит обычно от 15 до 45 минут.
Анализ извлеченного биоматериала
Полученную фолликулярную жидкость немедленно переносят в лабораторию, где ее исследуют под микроскопом для идентификации ооцитов. Их извлекают из жидкости и помещают в среду для роста в течение нескольких часов, чтобы завершить процесс оплодотворения in vitro.
Забор 8-15 яйцеклеток считается нормальным показателем, повышающим вероятность удачной беременности. При избыточном или дефицитном количестве созревших ооцитов выясняются причины отклонения. В первом случае исключается синдром гиперстимуляции, во втором — истощенность овариального запаса.
Завершающие манипуляции и предостережения
В конце процедуры врач внимательно осматривает контуры яичников и таза, убеждаясь в отсутствии кровяных скоплений. Вагинальное кровотечение обычно не вызывает беспокойства и быстро останавливается.
Пациентку держат под наблюдением около 1,5 часа. Затем ее осматривают гинеколог и анестезиолог, делается УЗИ. Через час после отхода от наркоза разрешается выпить стакан воды, через 2-3 часа — подкрепиться постной пищей.
Когда женщина полностью приходит в себя, ее выписывают из стационара. Если болит низ живота (после пункции яичников это может наблюдаться), врач назначит легкий анальгетик. Прием произвольно выбранных препаратов может усугубить состояние. Поэтому, вместо самолечения, при любых беспокоящих симптомах, необходимо воспользоваться квалифицированной медпомощью.
При возвращении домой после пункции женщине нужен сопровождающий, который при необходимости доставит ее в клинику или свяжется с врачом. В продолжение суток после наркоза реакции пациентки могут быть замедленными. Поэтому ей надо воздержаться от вождения машины и прочих действий, требующих сосредоточенности.
Донорские программы.
ЭКО может быть проведено с использованием собственных яйцеклеток и спермы, либо с использованием донорского генетического материала. Женская яйцеклетка несет в себе набор женских хромосом, так же как и сперматозоид – набор мужских хромосом. Пара может выбрать донора, если существует проблема с собственной спермой или яйцеклетками, либо если у них имеются генетические отклонения, которые могут быть переданы ребёнку. Донор может быть как анонимным, так и неанонимным. Доноры спермы и доноры яйцеклеток проходят медицинское и генетическое обследование. Донорскую сперму замораживают на 6 месяцев и проводят повторный тест на инфекционные заболевания. Сперма допускается к использованию, если все тесты отрицательные.
Донорские яйцеклетки являются единственной возможностью для некоторых женщин, чтобы иметь собственных детей. Обстоятельства, по которым женщина вынуждена прибегать к донорским яйцеклеткам, могут быть разными. Основной причиной отсутствия у женщины яйцеклеток является преждевременное истощение яичников. То есть менопауза в этом случае наступает у женщины в молодом возрасте, и если она не успела до этого времени реализовать свою репродуктивную функцию, единственным выходом для нее остается прибегнуть к донорской яйцеклетке, взятой у молодой здоровой женщины. В других ситуациях причина связана с ранее выполненными операциями на яичниках, например, в случаях, когда пришлось удалить яичники в связи с возникновением опухоли. После восстановления эти женщины тоже не смогут иметь собственных детей, только если не воспользуются донорскими яйцеклетками другой женщины. Существуют также определенные обстоятельства, при которых женщина не может иметь детей в виду некоторых генетических аномалиях.
Таким образом, когда женщина хочет забеременеть, но у нее нет своих яйцеклеток, она может либо усыновить ребенка, либо прибегнуть к донорской программе. Благодаря донорской программе она получается возможность полностью испытать радость материнства, включая процесс беременности и родов. При этом ребенок будет нести генетическую информацию отца и донора ооцитов.
В некоторых случаях, когда оба партнера — и мужчина, и женщина — бесплодны, используется как донорская сперма, так и донорская яйцеклетка, но в подобных ситуациях целесообразнее использование донорских эмбрионов.
Короткий протокол
Короткий протокол используют, если женщина впервые проходит процедуру ЭКО. Длится короткий протокол менее месяца, а все этапы, кроме первого, совпадают с длинным протоколом. Первым этапом короткого протокола является рост фолликулов в яичнике посредством гормонов ФСГ. Отсюда следует еще одно отличие – короткий протокол стартует на третьи сутки менструации.
Успех экстракорпорального оплодотворения оценивается уровнем хорионического гонадотропина
(ХГЧ), гормона, вырабатываемого плацентой во время беременности и посредством ультразвукового исследования (УЗИ). При успешном росте эмбриона, уровень ХГЧ начинает расти уже через неделю, а УЗИ покажет изменения через две или три недели1.
Показания к процедуре
Условно бесплодие разделяют на женское, мужское, смешанное (проблемы есть у обоих полов), и необъяснимое, если беременность не наступает при отсутствии каких либо отклонений. Наиболее часто нарушения связаны с репродуктивной системой женщин, но мужчины ненамного отстают от них. Главным показанием к проведению ЭКО является бесплодие или безрезультатные попытки беременности на протяжении года, при условии активной половой жизни без какой-либо контрацепции.
Более полные показания следующие:
- Трубное бесплодие. Причиной служит полное отсутствие маточных труб.
- Олигоастенотератозооспермия. Под страшным названием скрывается плохое качество мужской спермы.
-
Эндометриоз
. Женское гинекологическое заболевание, при котором внутренние стенки матки излишне разрастаются. - Эндокринное бесплодие. Связано с серьезными гормональными нарушениями у женщины.
-
Бесплодие неясной этиологии
. Причиной может являться стресс, постоянное ощущение тревоги и прочие психологические проблемы. - Шеечный или цервикальный фактор. В этом случае началу беременности мешает излишнее образование и качество слизи внутри цервикального канала. Сюда же относят возможное сужение канала матки, что препятствует проникновению сперматозоидов.
- Абсолютное бесплодие. Подобное состояние провоцируют различные заболевания – ранняя менопауза, отсутствие или заболевания яичников.
- Смешанный тип. Подобное бесплодие объединяет мужские и женские разновидности2.
Цены на услуги
| Услуги отделения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
