Проведение операции
Хирургическая операция проводится под общей анестезией. Доступ к органам осуществляется через пять-семь проколов в тканях брюшной стенки. В случае использования методики Scopinaro при проведении БПШ проводится дистальная резекция двух третей желудка и выполняется наложение Y-анастомоза на тонкий кишечник. В желудке, в верхней его части создается резервуар в 200-250 мл. При этом отдаленные (или дистальные) отделы органа удаляются. После того как резекция желудка выполнена, определяется, какой длины будут петли кишечника: общая, билиопанкреатическая и алиментарная. В выбранном месте тощая кишка пересекается, а ее более дальний отрезок хирургически соединяется с оставшейся частью желудка. Ближайший отрезок – с подвздошной кишкой.
Целый ряд хирургов рекомендует при этом дополнять процедуру БПШ операцией по удалению желчного пузыря (холецистэктомией) и аппендикса (аппендэктомией) – как профилактику последующего развития желчнокаменной болезни и приступов аппендицита в процессе снижения веса.
БПШ по по методу Hess-Marseau-Baltasar отличается тем, что вначале производится рукавная гастропластика, а потом уже дистальная резекция желудка. Это позволяет сохранить привратник (часть желудка). При этом 12-перстная кишка пересекается, а ее остающаяся часть закрывается. Часть кишки рядом с привратником соединяют с дистальным сегментом тонкой кишки, для которой уже выполнили пересечение.
В результате этой операции из тонкого кишечника формируют: алиментарную петлю, до 2 метров длиной (по ней пища поступает из вновь сформированного желудка), билиопанкреатическую (отводит желчь и пищевые ферменты) и общую (отвечает за смешение пищи и пищеварительного сока).
Эффективность снижения избыточного веса в результате такой операции достигается за счет уменьшения размера желудка (рестрикции) и одновременно с этим уменьшения поверхности кишечника, всасывающей химус (мальабсорбции).
Методика БПШ является, пожалуй, наиболее эффективным вмешательством в плане темпов и величины снижения массы тела – возможна потеря более 85% избыточной массы. Результат при этом сохраняется очень долгое время. При этом у пациента нет ограничений по количеству и калорийности пищи уже через три-четыре недели после проведения БПШ.
Клинические исследования подтверждают эффективность БПШ в отношении сопутствующих ожирению болезней. После операции в крови снижается общий холестерин, липопротеины и триглицериды. Также понижается уровень содержания глюкозы у тех, кто до операции страдал диабетом второго типа. Наблюдается нормализация глюкозы в крови без дополнительной поддержки медпрепаратами и диетой. Снижается артериальное давление, уменьшается риск развития острого коронарного синдрома и нарушений мозгового кровообращения.
Показания для процедуры
Как мы уже говорили, в основном эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается больным стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом, что является причиной-следствием одно другому. При этом удалялся пациенту ранее желчный пузырь или нет — значения не имеет.
Если клиническую картину дополняет острое гнойное воспаление протоков (холангит), врач назначает срочное проведение операции. В случае нетяжелой формы холангита сначала назначается курс антибиотиков, и уже затем проводится плановая ЭПСТ.
Также данный метод часто рекомендуют для больных старшего возраста при отсутствии воспаления. В зависимости от результатов обследования при нормальном состоянии здоровья более молодым, пациенту чаще всего проводят хирургическую ревизию желчных путей вместо папиллосфинктеротомии.
Применяют ретроградную холангиопанкреатографию вместе с ЭПСТ и при остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печеночных и панкреатических протоков, которые требуют биопсии. Еще не так давно врачи считали острый панкреатит противопоказанием к применению операции, поскольку среди всех возможных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии именно воспаление поджелудочной железы случалось наиболее часто. Однако последние исследования при фибродуоденоскопии показали положительные изменения после операции. Основываясь на исследовательских выводах, врачи признали ЭПСТ одним из главных методов при панкреатите желчнокаменного происхождения. Показаниями служат также рубцовый и опухолевой стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Специалисты отмечают, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии зачастую не требуется удаление желчного пузыря, такая необходимость после прочищения протока в дальнейшем наблюдается лишь у каждого пятого пациента. К тому же, если по какой-то причине удаление камней во время процедуры невозможно, она помогает устранить гипертензию и холангит, а дальнейшее лечение проходит при более благоприятной клинической обстановке.
Проведение ЭПСТ противопоказано людям, у которых:
- геморрагический диатез, когда организм склонен к кровоизлияниям и кровотокам;
- непереносимость йодистых препаратов;
- длительный стеноз дистального отдела.
Лучшие материалы месяца
- Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
- Самые распространенные «офисные» болезни
- Убивает ли водка коронавирус
- Как остаться живым на наших дорогах?
Лечение
Основной метод лечения — хирургический. На первой стадии заболевания возможно проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — трансдуоденальной папиллэктомии. Суть операции заключается во вскрытии просвета двенадцатиперстной кишки небольшим разрезом и иссечении ампулы большого дуоденального сосочка в пределах здоровых тканей. Если опухоль имеет небольшие размеры и не проросла дальше слизистой оболочки, то возможно проведение папиллэктомии эндоскопическим способом.
На остальных стадиях заболевания проводится панкреатодуоденальная резекция. Классическая операция предполагает иссечение выходной части желудка с малым и большим сальником, удаление участка поджелудочной железы и всей двенадцатиперстной кишки. При этом также удаляются лимфатические узлы определенных групп. Количество иссекаемых лимфоузлов определяется распространенностью онкологического процесса. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки осуществляется путём наложения анастомозов — соустьев (сообщений) между участками удаленных органов.
Стандартная и расширенная панкреатодуоденальная резекция относятся к радикальным операциям. Однако из-за высокой травматичности они имеют ряд противопоказаний. К ним относятся:
- канцероматоз брюшины;
- общее тяжелое состояние пациента;
- декомпенсация имеющихся хронических заболеваний;
- запущенные формы рака фатерова сосочка;
- вовлечение в онкологический процесс крупных артериальных или венозных сосудов;
- гематогенное метастазирование.
Среди осложнений операции — несостоятельность сформированных анастомозов, абсцессы, послеоперационный панкреатит и желудочно-кишечное кровотечение.
В дополнение к хирургическому вмешательству используется химиотерапия. Она может проводиться как перед операцией (неоадъювантная), так и после (адъювантная). У неоперабельных пациентов химиотерапия направлена на уменьшение размеров злокачественного новообразования и прекращение роста опухоли.
Лечением рака фатерова сосочка в «Евроонко» занимаются квалифицированные специалисты с большим опытом работы. Каждый пациент может рассчитывать на профессиональный подход, современные и эффективные методики и достижение максимально возможного результата.
Запись на консультацию круглосуточно
+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98
Специалисты данного направления 24 врача
Ведущие врачи 9 врачей
Сенько Владимир Владимирович
Руководитель Центра хирургии и Онкологии
Стаж работы: 22 года Дунайский, 47
м. Дунайская
Записаться на приём
Михайлов Алексей Геннадьевич
Хирург, онколог, маммолог, эндокринный хирург
Стаж работы: 21 год Ударников, 19
м. Ладожская Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения Малая Балканская, 23
м. Купчино
Записаться на приём
Арамян Давид Суренович
Проктолог
Стаж работы: 12 лет Дунайский, 47
м. Дунайская Малая Балканская, 23
м. Купчино
Записаться на приём
Крикунов Дмитрий Юрьевич
Хирург
Стаж работы: 7 лет Дунайский, 47
м. Дунайская
Записаться на приём
Хангиреев Александр Бахытович
Хирург, онколог, колопроктолог
Стаж работы: 12 лет Ударников, 19
м. Ладожская Малая Балканская, 23
м. Купчино
Записаться на приём
Шишкин Андрей Андреевич
Хирург, флеболог, проктолог. Кандидат медицинских наук
Стаж работы: 12 лет Дунайский, 47
м. Дунайская Малая Балканская, 23
м. Купчино
Записаться на приём
Яковенко Денис Васильевич
Врач-хирург
Стаж работы: 13 лет Дунайский, 47
м. Дунайская
Записаться на приём
Яковенко Тарас Васильевич
Врач-хирург, кандидат медицинских наук
Стаж работы: 20 лет Дунайский, 47
м. Дунайская
Записаться на приём
Колосовский Ярослав Викторович
Хирург, маммолог, онколог
Стаж работы: 16 лет Ударников, 19
м. Ладожская
Записаться на приём
+15 врачей
Диагностика рака фатерова сосочка
Жалобы, данные внешнего осмотра, пальпации при этом заболевании достаточно неспецифичные, поэтому поставить диагноз на основании анамнеза, объективных признаков невозможно. Для его уточнения пациенту назначают ряд дополнительных исследований. Среди них:
- общий и биохимический анализ крови, коагулограмма;
- анализ мочи, кала;
- рентгенография с контрастированием;
- ретроградная панкреатохолангиография;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ, МРТ;
- фиброгастродуоденоскопия с биопсией.
Постановка окончательного диагноза возможна только после получения результатов гистологического исследования, материал для которого возможно забрать в ходе биопсии под контролем УЗИ.
Тесты на онкомаркеры не являются основным средством постановки диагноза, используются в комплексе с остальными методами, а также для контроля в послеоперационном периоде.
Для выявления метастазов используются УЗИ лимфоузлов, органов брюшной полости, малого таза, рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия.
Лечение рака БДС
Основным методом лечения рака фатерова сосочка является гастропанкреатодуоденальная резекция – радикальная операция, которая предполагает резекцию выходной части желудка с малым и большим сальником, удаление участка поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки. Кроме того, иссекаются пораженные и здоровые лимфоузлы определенной области, площадь удаления зависит от распространенности процесса. Для обеспечения функции пищеварительного тракта между участками удаленных органов накладываются анастомозы.
В некоторых случаях оперативное вмешательство может быть противопоказано. К ним относятся:
- тяжелое общее состояние больного;
- декомпенсированные заболевания других органов и систем;
- инвазия опухоли в крупные вены или артерии;
- неоперабельный рак БДС, в том числе с метастазированием в лимфоузлы и отдаленные органы.
Показания и противопоказания к операции определяет лечащий врач.
Химио- и радиотерапия не показали достаточной эффективности при раке дуоденального сосочка, поэтому они могут применяться в составе комплексной или паллиативной терапии.
Какие осложнения могут возникнуть?
Осложнения при эндоскопии редки: они происходят примерно в 4% всех случаев и, как правило, требуют лечения. В случае если пациент должным образом не подготовлен к процедуре, он может столкнуться с:
- кровоизлиянием (которое прекращается само собой в большинстве случаев);
- прободением пищевода или кишечника (в редчайших случаях);
- травмами слизистой оболочки;
- признаками интоксикации и аллергии во время наркоза;
- воспалением поджелудочной железы (острым панкреатитом) из-за введения контрастного вещества (осложнение быстро устраняется введением временного протеза для протока);
- нарушением стенок полого органа во время взятия биопсии.
Как показывает практика, нарушения возможны из-за несоблюдения показаний и противопоказаний к проведению эндоскопии. В случае если пациент переносит осложнения, ему тут же назначают дополнительные исследования и оказывают своевременную помощь в лечении.
ii) – Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП
Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.
Показания
1. ОЖП более 1см
2. Адекватная дилатация ПП невозможна
3. Конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока
4. Неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП
5. Крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии
6. Внутрипечёночные конкременты
1. Диаметр ОЖП менее 6мм
2. Неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва
Процедура
Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохоскоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам
Холедохоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Тёплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения
Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.
Для плотных конкрементов диаметром более 2,5см рекомендован ригидный эндоскоп – нефроскоп/уретероскоп и дробление камня при помощи литотриптера, Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печёночных протоках.
Если хирург удовлетворён результатами холедохолитотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.
1. Оставление 10см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний – в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.
2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стента – когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дистальной билиарной стриктуры.
3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон – возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплорацию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.
Холедоходуоденоанастомоз
Эту операцию выполняют, при:
· Серьёзной дилатации ОЖП
· Наличии дистальной стриктуры холедоха
· Первичных конкрементах ОЖП
Интраоперационная РХПГ
Она может быть:
1. Антеградная – сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие
2. Ретроградная – сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп.
Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.
Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии
Самым частым показанием служит холедохолитиаз. У больных с острым гнойным обструктивным холангитом, обычно обусловленным камнем, методом выбора является срочная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией. У больных с нетяжёлым острым холангитом плановую ЭРХПГ проводят после курса лечения антибиотиками. Папиллосфинктеротомия является оптимальным методом лечения независимо от того, удалён у больного жёлчный пузырь или нет.
У больных с холедохолитиазом без признаков холангита показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии зависят от результатов клинического обследования. У ослабленных больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при обнаружении оставленных после холецистэктомии камней общего жёлчного протока показана папиллосфинктеротомия. Её применяют у этой категории больных и в случае сохранённого жёлчного пузыря. Как показало длительное наблюдение, после извлечения камней общего жёлчного протока удаление жёлчного пузыря не требуется, так как в последующие 10 лет необходимость в холецистэктомии возникает менее чем у 20% больных.
У более молодых больных в удовлетворительном состоянии с не удалёнными при холецистэктомии камнями папиллосфинктеротомию следует предпочесть хирургической ревизии жёлчных путей. Неясно, следует ли перед холецистэктомией прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии или холецистэктомию и удаление камней из жёлчного протока лучше выполнять одновременно во время лапаротомии.
Внедрение метода лапароскопической холецистэктомии и ревизии жёлчных протоков расширило возможности терапии.
Острый панкреатит, обусловленный наличием камней, служит показанием для проведения неотложной ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, особенно при тяжёлом течении панкреатита и резистентности к терапии.
Камень удаляют с помощью проволочных корзинок или катетеров с баллонами. Камни общего жёлчного протока удаётся извлечь в 90% случаев. При невозможности удаления всех камней у больных с холангитом оставляют назобилиарный катетер или устанавливают эндопротез для дренирования общего жёлчного протока. Камни диаметром более 15 мм извлечь трудно. У 92% больных возможно успешное измельчение камней с помощью механической литотрипсии. Альтернативным методом служит установка эндопротеза. Она осуществляется быстрее, чем литотрипсия, препятствует вклинению камня в просвет общего жёлчного протока. Установка эндопротеза может быть как временной мерой до следующей попытки удаления камня, так и способом для длительного дренирования жёлчных путей. Приём урсодезоксихолевой кислоты больными с установленным эндопротезом способствует последующему более успешному выведению камней общего жёлчного протока. С внедрением этого метода к чрескожному внутрипротоковому введению растворителей жёлчных камней, например третичного метилбутилового эфира, прибегают редко.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет измельчать камни общего жёлчного протока, способствуя их выведению после папиллосфинктеротомии. Разрабатывается метод лазерной литотрипсии.
Проведение папиллосфинктеротомии перед установлением эндопротеза эндоскопически должно снижать риск панкреатита, устраняя обструкцию панкреатического протока. Однако её необходимость не доказана, а проведение сопровождается реальной опасностью развития кровотечения.
Папиллосфинктеротомию применяют при лечении синдрома «слепого мешка», развившегося после холедоходуоденостомии, а также при стенозе сосочка.
Методики лечения
Терапия предполагается комплексная – диета и прием лекарств, а в сложных случаях показана операция.
Консервативная терапия
Пациентам назначают стол №5 по Певзнеру. Из рациона исключают жареное, жирное, алкоголь, газированные напитки и продукты, вызывающие газообразование. Главная цель этой диеты – снизить нагрузку на билиарную систему и предотвратить резкий отток желчи. Если выраженной боли нет, можно питаться как обычно, но без вредных продуктов. Питание должно быть разнообразным и полноценным. Есть надо 4-6 раз в день маленькими порциями. Диету нужно совмещать с приемом витаминов группы В, а также Е, К, А, С.
- Желчегонные препараты.
- Антибиотики широкого спектра.
- Спазмолитики.
- Отказ от курения и активный образ жизни.
Хирургическое лечение
Операция проводится тогда, когда есть какая-то преграда, которую нужно удалить. Это может быть киста, опухоль, рубец. При различных заболеваниях применяются разные методы:
Необходимое оборудование
ПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома. На видах и особенностях последних и остановимся подробнее. В большинстве случаев используется натяжной (pull type) сфинктеротом. Он представляет собой пластиковый катетер внутри которого находится металлическая струна. В дистальной части катетера струна проходит вне его и вновь прячется в оболочку у конца папилотома. Натяжение сфинктеротома приводит к сгибанию его дистального конца и установке струны в режущее положение. Сфинктеротомы этого типа различаются по длине носика и количеству каналов (для проводника, введения контраста). Длинна режущей струны варьирует от 20 до 40 мм. Не вдаваясь в дискуссии об удобстве того или иного сфинктеротома скажем только, что для канюляции и предотвращения «выскальзывания» инструмента из билиарных путей во время ПСТ более удобны таковые с длинным носиком, хотя короткий носик в свою очередь позволяет легче манипулировать сфинктеротомом во время рассечения. Большая длинна режущей струны облегчает правильную ее ориентацию в БДС. Наиболее же удобными нам кажутся сфинктеротомы с дополнительным каналом для проводника. Во первых их использование позволяет избежать трудностей повторной канюляции желчевыводящих путей сфинктеротомом после первичной канюляции катетером, ведения контраста и обнаружении показаний к выполнению ПСТ — сфинктеротом свободно устанавливается по проводнику, во вторых проводник предупреждает «выскальзывание» инструмента из БДС во время рассечения.
Как подготовиться к процедуре?
Чтобы пациенту провели эндоскопию, он не должен принимать никакую пищу за 6-8 часов до её начала. Только с позволения врача можно выпить немного воды. Когда до эндоскопии остаётся 3 часа, воду пить уже нельзя. При больном сердце, диабете и прочих хронических заболеваниях пациент обязан предупредить об этом врача.
При процедуре могут понадобиться:
1. Результаты анализов крови и функции её свертывания.
2. При наличии результатов компьютерной томографии или сканирования УЗИ пациент должен взять их с собой на процедуру (снимки или CD).
3. При высоком кровяном давлении и приёме сопутствующих лекарств пациент обязан сообщить эту информацию врачу-эндоскописту.
4. При наличии аллергии на лекарства нужно также донести эту информацию до специалиста.
5. Если у пациента диабет, ему ни в коем случае нельзя делать инъекцию инсулина утром перед проведением эндоскопии. Инсулин необходимо будет взять с собой. Также рекомендуется принести еду, которая понадобится после процедуры.
6. В случае приёма антикоагулянтов (аспирин, Plavix в их числе) либо препаратов для разжижения крови (к примеру, варфарин) необходимо навестить гастроэнтеролога, чтобы узнать, можно ли остановить приём медикаментов за неделю до проведения эндоскопии.
7. За 8 часов до процедуры пациент обязан не принимать ничего в пищу.
8. Беременным эндоскопия проводится в исключительных случаях: при повреждениях протоков поджелудочной железы, внутренних кровоизлияниях, диареях и других заболеваниях.
Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы: как проходит процедура?
Для проведения эндоскопии необходим специальный оптический прибор, называющийся дуоденофиброскоп. Гибкий зонд со встроенной оптической системой вводится перорально в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С использованием оптического фиброскопа в пластмассовую трубку вводят контрастное вещество, позволяющее окрасить пути желчного пузыря и крупные протоки поджелудочной железы, с целью лучшего их обнаружения. Во время эндоскопии могут одновременно провести мини инвазивную операцию пораженных участков, если в этом есть острая необходимость. Обычно такая операция применяется при перекрытиях желчевыводящих путей, внутренних кровоизлияниях и т.д.
Эндоскопия позволяет извлекать образцы ткани с целью обнаружить причину блокировки, определить микрофлору желкудка, а также развеять или подтвердить подозрения на наличие опухолей. Полученную ткань используют для цитологических и прочих исследований. С использованием специальных инструментов могут быть извлечены камни из жёлчных путей.
Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы эффективна в борьбе со:
- стенозом;
- сужением желчных протоков (используется стент, открывающий желчные пути, дренирующий желчь и поддерживающий проходимость жёлчных протоков);
- полипами (они удаляются);
- инородными телами (полностью извлекаются).
Также при процедуре вводятся различные медикаменты, останавливается внутреннее кровоизлияние при помощи клипирования и т.п.
